Угол наклона крыши вертлужной впадины в 3 года

Обновлено: 02.05.2024

Размеры и линии таза, тазобедренного сустава в норме

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Центрально-краевой угол = угол Виберга (Wiberg) = латеральный центрально-краевой угол
• Передний центрально-краевой угол = вертикальный центральный угол переднего края

2. Определения:
• Глубина вертлужной впадины: покрытие вертлужной впадиной головки бедренной кости:
о Определяется по центрально-краевому углу Виберга:
- Учитываются оба -латеральный и передний центрально-краевой углы
• Coxa profunda: термин, описывающий глубокую вертлужную впадину:
о Медиальная стенка вертлужной впадины расположена меди-альнее подвздошно-седалищной линии
о Центрально-краевой угол > 40°
• Протрузия вертлужной впадины: термин, описывающий глубокую вертлужную впадину:
о Медиальный кортекс головки бедренной кости располагается медиальнее подвздошно-седалищной линии
• Разворот вертлужной впадины: взаиморасположение переднего и заднего краев вертлужной впадины:
о Антеверсия: передний край располагается медиальнее заднего края
о Ретроверсия: передний край располагается латеральнее заднего края
• Разворот бедренной кости: разворот шейки бедренной кости относительно мыщелков бедренной кости:
о Антеверсия: ось шейки бедренной кости проходит кпереди от оси мыщелков бедренной кости
о Ретроверсия: ось шейки бедренной кости проходит кзади от оси мыщелков бедренной кости
• Бровь: нагружаемая часть свода вертлужной впадины:
о Отделена плотной пластиной субхондральной кости
• Линия Хильгенрайнера (Hilgenreiner): горизонтальная линия, соединяющая верхние края Y-образного хряща

пределение шеечно-диафизарного угла, также известного как угол инклинации, левого бедра. Угол инклинации (угол α) измеряется между длинными осями диафиза и шейки бедренной кости. Coxa profunda имеет место, когда медиальная стенка вертлужной впадины находится медиальнее подвздошно-седалищной линии. Показано определение механической оси (линия М). При нормальной механической оси основная нагрузка проходит через центр коленного сустава. Ацетабулярный угол (угол α) измерен справа. Отложена линия Хильгенрайнера. Проведена ось свода вертлужной впадины (посмотрите на левый тазобедренный сустав для анатомического сопоставления). Измеряется угол, образованный этими линиями. Латерализация головки бедренной кости оценивается слева. Отложены линии Хильгенрайнера и Перкина. В этом нормальном тазобедренном суставе головка и метафизарный клюв располагаются в нижнем медиальном квадранте, образованном этими линиями. Нормальная линия Шентона показана справа в виде непрерывной кривой, проходящей от запирательного отверстия к метафизу бедренной кости. Угол а для измерения кривизны головчато-шеечного перехода. Увеличенный угол α ассоциируется с бедренно-вертлужным импиджментом. Построение угла α проводят на косой аксиальной рентгенограмме. Ключевыми ориентирами являются: круг Н (наиболее соответствует окружности головки бедренной кости), точка С (центр головки бедренной кости), точка J (точка пересечения круга Н с передним кортексом шейки бедренной кости) и линия CJ 9 от центра головки бедренной кости к точке J). Угол а образован длинной осью шейки бедренной кости и линией CJ. Центрально-краевой угол (угол α) построен на передне-задней рентгенограмме. Угол описывает степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной. Передний центрально-краевой угол измеряется на косой рентгенограмме. Пациент стоит и развернут кзади на 65°. Угол образован вертикальной линией, проведенной через центр головки бедренной кости, и линией, проведенной через центр головки бедренной кости к переднему краю вертлужной впадины. Степень разворота вертлужной впадины определяется по рентгенограмме. Оценивается взаимоотношение двух краев вертлужной впадины. Передний край должен располагаться медиальнее заднего. Задний край должен располагаться латеральнее центра головки бедренной кости. Ретроверсия обычно ограничена наиболее верхним отделом вертлужной впадины, результатом чего служит симптом перекреста, где передний край проецируется кнаружи по отношению к заднему краю вертлужной впадины. Разворот вертлужной впадины (угол α) измеряется на аксиолатеральном снимке тазобедренного сустава. Допускается, что горизонтальная ось таза будет параллельна краю пленки. Проводится линия, перпендикулярная к этой оси. Затем проводится линия через два края вертлужной впадины. Данное измерение имеет ценность при оценке сустава перед эндопротезированием. Что касается импиджмента, то здесь не оценивается наиболее верхний отдел края, который является областью интереса.

б) Лучевая анатомия:

1. Общие сведения:
• Все измерения необходимо выполнять при правильном положении пациента
• Передне-задняя рентгенограмма таза должна быть центрирована соответствующим образом
• Исследование в проекциях входа или выхода приведет к некорректным измерениям

2. Строение свода вертлужной впадины:
• Существует два метода оценки строения свода вертлужной впадины: ацетабулярный индекс и ацетабулярный угол:
о Увеличение любого из них является признаком дисплазии
• Ацетабулярный индекс:
о Описывает контур свода вертлужной впадины
о Измеряется на передне-задней рентгенограмме таза
о Измерение у детей:
- Проведите линию Хильгенрайнера, делящую пополам вершины Y-образных хрящей с обеих сторон
- Проведите линию от медиального края свода вертлужной впадины к латеральному
- Ацетабулярный угол образован этими линиями
- У новорожденных величина угла не превышает 30°
- Величина угла уменьшается с возрастом
о Измерение у взрослых:
- Проведите линию от медиального края свода вертлужной впадины к латеральному
- Проведите горизонтальную линию от медиального края свода вертлужной впадины
- Угол, образованный этими линями, является ацетабулярным индексом
- В норме ацетабулярный индекс составляет 3-13°
• Ацетабулярный угол:
о Описывает контур свода вертлужной впадины
о Измеряется на передне-задней рентгенограмме таза:
- Проведите горизонтальную линию вдоль нижнемедиального края вертлужной впадины
- Проведите линию от нижнемедиального края вертлужной впадины к латеральному краю свода вертлужной впадины
- Ацетабулярный угол образован этими линиями
- В норме ацетабулярный угол равен 33-38°

3. Глубина вертлужной впадины:
• Измерения, основанные на подвздошно-седалищной линии:
о Измеряется на передне-задней рентгенограмме таза или тазобедренного сустава
о Оценивается положение головки бедренной кости или вертлужной впадины относительно подвздошно-седалищной линии
о Протрузия вертлужной впадины:
- Головка бедренной кости располагается медиальнее подвздошно-седалищной линии
о Coxa profunda:
- Медиальная стенка вертлужной впадины располагается медиальнее подвздошно-седалищной линии
- Не указывает на чрезмерное покрытие головки бедренной кости
• Центрально-краевой угол:
о Угол между центром головки бедренной кости и латеральным или передним краем вертлужной впадины:
- Передне-задняя рентгенограмма: латеральный центрально-краевой угол (угол Виберга)
- Косая рентгенограмма: передний центрально-краевой угол
о Способ измерения:
- Определите центр головки бедренной кости
- Проведите вертикальную линию от центра
- Проведителинию от центра клатеральному (или переднему) краю вертлужной впадины
- Центрально-краевой угол образован этими линиями
о Нормальное значение латерального центрально-краевого угла составляет 20-35°:
- Дисплазия тазобедренного сустава: угол - Чрезмерное покрытие головки бедренной кости: угол >35° (по данным ряда авторов >40°)
о Нормальное значение переднего центрально-краевого угла: > 20° (по данным ряда авторов > 25°)

4. Разворот вертлужной впадины:
• Передне-задняя рентгенограмма:
о В норме передний и задний края формируют перевернутую букву «V», где передний край расположен медиальнее заднего
о Ретроверсия имеет место, когда передний край расположен латеральнее заднего:
о Отображение разворота зависит от расположения пациента
- Проекция входа преувеличит ретроверсию
- Проекция выхода приведет к недооценке ретроверсии
о Ретроверсия, ограниченная верхним краем, ассоциируется с бедренно-вертлужным импиджментом
о Рентгенограммы дают лишь качественную оценку разворота верхнего края
• КТ или МРТ:
о Разворот верхнего края:
- Зона возникновения «pincer»-бедренно-вертлужного импиджмента
- Измеряется по наиболее верхнему срезу, проходящему через головку бедренной кости
- Угол образован линией, делящей пополам задний и передний края, и горизонтальной линией
- В норме антеверсия составляет 15°
о Общий разворот:
- Измеряется на экваторе
- Угол образован линией, делящей пополам задний и передний края, и горизонтальной линией
- Ретроверсия встречается редко (если ранее не выполнялось хирургическое вмешательство)

6. Строение головки бедренной кости:
• Угол α (альфа):
о Измерение кривизны головчато-шеечного перехода:
- Уменьшение кривизны или костное возвышение между головкой и шейкой бедренной кости может вызывать бедренно-вертлужный импиджмент
о Выполняется на косых аксиальных томограммах
о Срез через центр оси шейки бедренной кости
о Очертите головку бедренной кости по окружности как можно точнее
о Проведите линию, делящую по оси шейку бедренной кости пополам
о Определите точку пересечения шейки бедренной кости с окружностью, описывающей головку бедренной кости
о Угол а образован осью шейки бедренной кости в центре головки и точкой пересечения шейки с окружностью, описывающей головку бедренной кости
• Нормальная величина угла составляет 50° и менее:
о Больший угол ассоциируется с бедренно-вертлужным импиджментом

8. Механическая ось нижней конечности:
• Ось, передающая вес тела через нижнюю конечность:
о Нарушение ведет к развитию остеоартроза
о Нарушение может являться результатом артрита
• Оценивается по рентгенограммам, полученным в положении пациента стоя, с охватом конечности от тазобедренного до голеностопного сустава:
о Линия, проведенная через центр головки бедренной кости к центру пилона большеберцовой кости
о В норме: линия проходит через межмыщелковую вырезку
о Варус: линия проходит медиальнее вырезки:
- Небольшое медиальное отклонение может расцениваться в качестве физиологического варуса
о Вальгус: линия проходит латеральнее вырезки

в) Вопросы лучевой анатомии:

1. Чрезмерное покрытие вертлужной впадиной:
• Приводит к pincer-импиджменту
• Два типа:
о Чрезмерное покрытие в целом: увеличенный центрально-краевой угол
о Ретроверсия верхнего края

2. Неполное покрытие вертлужной впадиной:
• Диагностика дисплазии тазобедренного сустава

3. Уменьшенная кривизна головчато-шеечного перехода:
• В настоящее время расчет угла а используется не так широко
• В настоящее время чаще используется наличие локальной выпуклости в области головчато-шеечного перехода или качественная оценка его уменьшенной кривизны.

г) Список литературы:
1. Tannast М et al: What are the radiographic reference values for acetabular under- and overcoverage? Clin Orthop Relat Res. ePub, 2014
2. Nepple JJ et al: Coxa profunda is not a useful radiographic parameter for diagnosing pincer-type femoroacetabular impingement. J Bone Joint Surg Am. 95(5):417—23, 2013
3. Anderson LAet al: Coxa profunda: is the deep acetabulum overcovered? Clin Orthop Relat Res. 470(12):3375-82, 2012
4. Werner CM et al: Normal values of Wiberg's lateral center-edge angle and Lequesne's acetabular index-a coxometric update. Skeletal Radiol. 41 (10): 1273—8, 2012
5. Delaunay S et al: Radiographic measurements of dysplastic adult hips. Skeletal Radiol. 26(2):75-81,1997
6. Notzli HP et al: The contour of the femoral head-neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg. 84:556-560, 2002
7. Reynolds D et al: Retroversion of the acetabulum. J Bone Joint Surg. 81 -B:281 — 288, 1999.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шевцов В. И., Макушин В. Д., Тепленький М. П., Логинова Н. Г.

Представлены способы рентгенографической оценки патологических изменений вертлужной впадины, включающие определение ее пространственного положения, степени развития крыши впадины и глубины ацетабулярной ямки. Описана методика измерения основных рентгенометрических индексов. Приведены результаты рентгенографического обследования вертлужной впадины у 159 пациентов с врожденным подвывихом и вывихом бедра, пролеченных в клинике Центра.

The roentgen-and-anatomic diagnostics of acetabular dysplasia in children

The work deals with the techniques of roentgenographic assessment of acetabular pathological changes, including determination of the acetabulum spatial position, the degree of acetabular roof development and the acetabular fossa depth. The technique for measurement of the main roentgenometric indices is described. The results of acetabulum roentgenographic examination are demonstrated in 159 patients with congenital incomplete and complete dislocation of the hip, who have been treated in the Centre clinic.

Текст научной работы на тему «Рентгеноанатомическая диагностика дисплазии вертлужной впадины у детей»

В помощь практическому врачу_

Рентгеноанатомическая диагностика дисплазии вертлужной впадины у детей

В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, М.П. Тепленький, Н.Г. Логинова

The roentgen-and-anatomic diagnostics of acetabular dysplasia

V.I. Shevtsov, V.D. Makushin, M.P. Tioplenky, N.G. Logginova

Федеральное государственное учреждение науки «Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова Росздрава», г. Курган (директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)

The work deals with the techniques of roentgenographs assessment of acetabular pathological changes, including determination of the acetabulum spatial position, the degree of acetabular roof development and the acetabular fossa depth. The technique for measurement of the main roentgenometric indices is described. The results of acetabulum roentgenographs examination are demonstrated in 159 patients with congenital incomplete and complete dislocation of the hip, who have been treated in the Centre clinic. Keywords: acetabular dysplasia, congenital dislocation of the hip.

Дисплазия вертлужной впадины имеет ведущее значение в развитии врожденной нестабильности тазобедренного сустава. Основные патологические изменения ацетабулярного компонента определяют по рентгенограмме, выполненной в переднезадней проекции. Обследование включает оценку пространственного положения и глубины вертлужной впадины.

С целью уточнения ориентации вертлужной впадины во фронтальной плоскости в клинике Центра используется методика определения угла Шарпа.

Производится рентгенография тазобедренных суставов в переднезадней проекции. По полученной рентгенограмме выполняется графическое построение угла вертикального отклонения впадины (рис. 1) [1].

В отечественной литературе угол 8сИагр достаточно полно описан И.И. Мирзоевой, Е.С. Тихоненковым (1968), М.Н. Гончаровой (1972) [2, 3].

По данным исследователей, угол вертикального наклона впадины при подвывихах и вывихах бедра увеличен. При этом при подвывихах бедра в большинстве случаев угол больше, чем при врожденных вывихах. Это авторы объясняют тем, что при подвывихах головка отдавливает

верхний край впадины, препятствуя его формированию [4]. Вариации величин угла здоровых суставов и у детей с дисплазией вертлужной впадины приводятся в разработанной ими таблице 1.

Важно отметить, что величина угла вертикального отклонения впадины, имеет значение для определения характера и объема оперативного вмешательства в основном у детей старше 11 лет, когда оссификация и-образного хряща затрудняет количественную оценку состояния тазового компонента тазобедренного сочленения.

Результаты измерений угла Шарпа у детей и подростков, поступивших в клинику РНЦ «ВТО», приводятся в таблице 2.

Как следует из данных таблицы 2, значительное увеличение показателя вертикальной инкли-нации вертлужной впадины на 15-31 %, указывавшее на ее недостаточный наклон, отмечено у 100 пациентов (110 суставов). В младшей возрастной группе увеличение угла вертикального отклонения впадины выявлено в 42,3 % случаев. Среди детей 7-11 лет повышение этого показателя определено в 56,7 % наблюдений. Выраженное увеличение угла Шарпа среди подростков наблюдалось в 84,3 % случаев. Угол наклона впадины более 57° был у 19 детей с подвздошным вывихом (23 сустава), в девяти случаях на-

дацетабулярного и в четырех случаях маргинального вывиха бедра. Необходимо отметить, что величина угла вертикального отклонения впадины, по данным литературы, имеет значение для определения характера и объема оперативного вмешательства в основном у детей старше 11 лет, когда оссификация и-образного хряща затрудня-

ет количественную оценку состояния тазового компонента тазобедренного сочленения. Вместе с тем, наклон вертлужной впадины не всегда является показателем ее достаточного развития. Величина угла Шарпа должна оцениваться в совокупности с формой впадины, которая определяется визуально.

Рис. 1. а - схема определения угла Шарпа построением касательных линий от латеральной точки вертлужной впадины до нижней точки «фигуры слезы» и соединяющей нижней точки «фигуры слезы» обеих впадин (на схеме второй сустав не показан); б - рентгенограмма больной Ф., 15 лет. Справа: подвывих головки бедренной кости, выраженная (52°) дисплазия крыши вертлужной впадины. Слева: нормальные анатомические соотношения костей тазобедренного сустава

Угол вертикального наклона впадины (в градусах) по данным рентгенографии (по И.И. Мирзоевой с соавт., 1976)

Возраст (годы) Минимальная величина (шт) Максимальная величина (шах) Средняя величина (х) Среднее квадратическое отклонение (а) Средняя ошибка (ш) Отношение средней разности к средней ошибке разности (1)

До года 46 56 49,83 2,84 °,58 -

1-2 46 5° 48,14 1,35 °,55 -

2-4 4° 5° 47,71 3,82 °,55 -

5-7 4° 53 46,25 3,88 °,74 -

9-11 4° 5° 46,74 3,75 °,58 -

13-15 35 5° 46,6 4,38 °,89 -

До года 5° 6° 55,° 2,84 °,58 3,49

1-2 5° 65 55,°6 3,91 1,01 6,°1

2-4 4° 65 55,21 5,7 °,67 8,6

5-7 45 75 6°,14 8,15 °,97 1°,°5

9-11 5° 7° 61,7 4,33 °,9 13,3

13-15 6° 65 62,5 2,61 °,79 15,2

Распределение суставов по величине угла Шарпа у больных с врожденным подвывихом и вывихом бедра (данные РНЦ «ВТО»)

Величина угла Шарпа (в градусах) Возрастные группы (в годах) Всего

Число больных (суставов) Число больных (суставов) Число больных (суставов)

65-58° 12 (15) 6 (6) 17 (17) 35 (38)

57-54° 17 (18) 23 (28) 18 (18) 58 (64)

53-50° 3° (43) 18 (24) 5 (6) 53 (73)

49-42° 2 (2) 1 (1) 2 (2) 5 (5)

Всего: 61 (78) 48 (6°) 5° (51) 159 (189)

Среди детей младшей возрастной группы (59 пациентов) вертлужная впадина сферичной формы выявлена в трех случаях подвывиха бедра (4 сустава). В 17 наблюдениях при вывихе впадина имела плоскую форму. У остальных пациентов отмечена овальная ацетабулярная ямка.

При обследовании больных 7-11 лет (48 детей) вертлужная впадина плоской формы выявлена в шести случаях подвывиха и 10 - вывиха бедра. У трех детей (пять суставов) впадина имела сферичную форму.

Среди 50 пациентов старшего возраста резкое уплощение ацетабулярной ямки отмечено в 37 случаях, что составило 74 % наблюдений. В семи наблюдениях при вывихе и в шести - при подвывихе бедра впадина была овальной формы. В указанной возрастной группе при вывихе бедра оценка формы впадины и величины ее вертикального отклонения, наряду с данными компьютерной томографии, по нашему мнению, имеют важные значения для решения вопроса о возможности и целесообразности восстановления взаимоотношений в тазобедренном суставе.

В связи с тем, что величина вертикального

отклонения впадины зависит от степени костного развития крыши вертлужной впадины, то необходимо определять ацетабулярный индекс (АИ) и индекс толщины дна вертлужной впадины (ИТДВ).

Определение ацетабулярного индекса (АИ). Величина ацетабулярного угла характеризует степень наклона костной крыши. АИ в основном зависит от зрелости и степени оссифи-кации крыши. В диспластических суставах аце-табулярный угол более выражен.

Угол наклона крыши впадины образован пересечением линий, соединяющих и-образные хрящи обеих впадин (АБ) и верхний край крыши к центру и-образного хряща (ДС) (рис. 2).

Согласно литературным данным, АИ в норме у детей до одного года доходит до 30°, постепенно уменьшаясь с возрастом, у детей 13-15 лет составляет 10-12° [5]. По наблюдениям И.И. Мирзоевой, М.Н. Гончаровой, Е.С. Тихо-ненкова (1976), АИ претерпевает значительные возрастные изменения, особенно в диспластиче-ских суставах [4]. Приводим полученные исследователями данные в таблице 3.

Рис. 2. а - Схема определения АИ построением касательных линий АБ (по И-образным хрящам) и ДС (по верхнему краю крыши впадины и центру И-образного хряща). Угол, заключенный между линиями отражает величину АИ; б - рентгенограмма больной Ш., 7 лет. АИ справа - 320, слева - 280. Двусторонняя дисплазия вертлужной впадины

Ацетабулярный индекс (в градусах) (по И.И. Мирзоевой с соавт., 1976)

Возраст (годы) Минимальная величина (тт) Максимальная величина (тах) Средняя величина (х) Среднее квадратическое отклонение (а) Средняя ошибка (т) Отношение средней разности к средней ошибке разности (1)

До года 12 30 22,28 4,25 0,61 -

1-2 15 25 21,8 2,8 0,48 -

2-4 12 32 20,78 3,82 0,52 -

До года 20 40 33,66 5,67 0,79 11,37

1-2 25 45 34,18 5,38 0,73 14,7

2-4 20 45 33,31 6,85 0,77 13,4

5-7 20 45 33,14 6,58 0,86 38,17

9-11 20 60 41,95 9,4 1,4 29,25

13-15 Не рассчитано вследствие малочисленной группы больных

Данные АИ, полученные в клинике РНЦ «ВТО» у детей с врожденным подвывихом и вывихом бедра, отражены в таблице 4.

Распределение суставов по величине ацетабулярного индекса у больных с врожденным подвывихом и вывихом бедра (данные РНЦ «ВТО»)

При анализе результатов измерения ацетабу-лярного индекса, представленных в таблице 4, недоразвитие крыши вертлужной впадины с увеличением АИ более 30° среди пациентов младшего возраста отмечено в 58 случаях, что составило

74.4 %. У школьников удельный вес суставов с дефицитом крыши впадины более 30° был 58,3 %. Среди пациентов 3-6 лет значительное увеличение ацетабулярного индекса (более 35°) выявлено в

35.5 % наблюдений только при вывихе бедра. У детей школьного возраста выраженный дефицит крыши впадины определен в девяти случаях подвывиха и в 10 наблюдениях вывиха бедра.

Для оценки глубины вертлужной впадины целесообразно определять индекс толщины дна впадины (ИТДВ), который рассчитывают отношением протяженности костной крыши (расстояние от И-образного хряща до линии Омбредана) к толщине дна впадины (расстояние на уровне и-образного хряща от внутренней кортикальной пластинки до суставной поверхности впадины) (рис. 3) [6].

Рис. 3. Схема определения ИТДВ: АБ - линия Ом-бредана (перпендикуляр, опущенный из латерального края «крыши» вертлужной впадины), С - протяженность крыши, Э - толщина дна впадины. В норме индекс 2,5 считается пограничным состоянием независимо от возраста

Результаты оценки глубины вертлужной впадины с помощью индекса толщины дна (ИТДВ) представлены в таблице 5.

Распределение суставов по индексу толщины дна впадины у 109 больных с врожденным подвывихом и вывихом бедра (данные РНЦ «ВТО»)

Как следует из данных таблицы 5, нормальный объем ацетабулярной ямки был только в четырех суставах с подвывихом бедра у детей дошкольного возраста. В данной возрастной группе удельный вес суставов с выраженным утолщением дна впадины (ИТДВ менее 1,5) составил 32,1 %. Достаточная глубина впадины (ИТДВ более 2,0), отмечена в 27 % наблюдений. В группе больных школьного возраста было выявлено увеличение количества суставов с индексом толщины дна менее 1,5 (удельный вес 41,6 %) и уменьшение числа наблюдений с достаточным объемом ацетабулярной ямки (удельный вес 16,7 %). Значительное уплощение верт-лужной впадины (ИТДВ менее 1,5) определено в 49 суставах, из которых 87,8 % случаев составили вывихи бедра. Не отмечено зависимости между величиной дислокации проксимального отдела бедра и глубиной вертлужной впадины.

Обобщая, следует подчеркнуть, что данные измерений показали значительное уменьшение ИТДВ (на 20-40 %) в диспластических суставах, наблюдавшееся преимущественно (75 %) при вывихах бедра. Это свидетельствовало о выраженном уплощении впадины и необходимости оперативной коррекции. Толщина дна впадины определяет степень стабильности тазобедренного сустава.

Степень развития крыши и глубины верт-лужной впадины у пациентов до 11 лет оценивается определением ацетабулярного индекса (АИ) и индекса толщины дна впадины (ИТДВ). У детей старшего возраста указанные измерения не проводятся в связи с оссификацией U-образного хряща.

Для характеристики объема суставной ямки у пациентов старшего возраста определяется индекс фронтальной глубины впадины (ИФГ), расчет которого выполняют по рентгенограмме, выполненной в переднезадней проекции. Для этого проводят линию, соединяющую фигуру «слезы» и верхненаружный край впадины, выстраивают перпендикуляр до дна ацета-булярной ямки, и вычисляют отношение длин

Соединение в единую тазовую кость образуется седалищной, подвздошной и лобковой костями. А полусферическая выемка, создаваемая ими, называется вертлужная впадина. Вместе с головкой бедренной кости эта часть скелета обеспечивает опорную и двигательную функции. Травмы, полученные в этой области, могут стать причиной существенного снижения качества жизни. Рассмотрим подробнее ее строение и какие травмы, и патологии могут быть.

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Мягко, приятно, нас не боятся дети

передняя и задняя стенки;
передняя и задняя колонны;
дно;
крыша (иначе называется свод).

Колонны соединяются друг с другом в районе свода и обеспечивают прочность. В самом центре с головкой тазобедренной кости соединяется вертлужная губа – волокнисто-хрящевый валик, окружающий вертлужную впадину. Её главной функцией является синтез синовиальной жидкости и равномерная смазка ею суставного хряща.

Связки

Защищает тазобедренный сустав фиброзная сумка, образованная соединительной тканью. За устойчивость крепления головки бедренной кости к костям таза отвечают мышцы и связки.

Выделяют пять пар крупных связок:

подвздошно-бедренная;
лобково-бедренная;
седалищно-бедренная;
круговая;
связки головки бедренной кости.

Такое количество связок гарантирует стабильную работу сустава, что значительно снижает травматический риск при ходьбе или беге.

Функции вертлужной впадины

Вертлужная впадина и помещенная в неё головка бедренной кости – самый большой и мощный сустав в человеческом теле. На него приходится наибольшая часть нагрузки при движении.

Строение тазобедренного сустава обеспечивает возможность следующих движений:

сгибание и разгибание;
отведение и приведение;
вращение.

За недопустимость вывихов отвечают связки и суставная капсула, ограничивающие амплитуду движений.

Патологии и травмы

Нарушить стабильную работу тазовых костей могут несколько причин. Это может быть связано как с патологическими изменениями свойств хряща, так и механическими нарушениями.

Переломы

К механическим травмам относятся переломы костей таза. Они могут быть простыми и сложными. При этом человек испытывает сильнейшую боль и не может двигать поврежденной частью тела. Также можно наблюдать деформацию таза и укорочение нижних конечностей, видимое глазу. При переломах обычно человек теряет много крови в мягких тканях и отломках костей.

Часто травмы тазовых костей наблюдаются после ДТП или падения человека. В пожилом возрасте перелом может произойти даже после падения с высоты собственного роста.

Переломы разделяют на простые и сложные. Полную картину травмы можно увидеть на рентгеновских снимках или на снимках компьютерной томографии, где можно с точностью установить место и характер повреждений.

Лечение переломов нуждается в хирургическом вмешательстве. Травма тазового скелета может привести к параличу, хромоте, в особо тяжёлых случаях – к ампутации, а также к развитию коксартроза.

Вывих бедра

Если головка бедренной кости отходит от вертлужной впадины, то происходит вывих бедра. Это может случиться при неправильной постановке ног во время интенсивной двигательной активности. При этом происходит заклинивание всех сочлененных костей, что приводит к невозможности движения. Различают два вида этой травмы – подвывих и вывих.

Протрузия

Углубление вертлужной впадины в тазовую полость, в сочетании с вхождением в нее головки бедренной кости называется протрузией. Подобная патология приводит к соударению всех костей таза во время движения. Трение разрушает хрящевую ткань и формируется артроз. Возникнуть протрузия может в результате остеопороза, рахита, коксартроза.

В начальной стадии заболевания может помочь физиотерапия, лечебная гимнастика. В более запущенных случаях может понадобиться хирургической вмешательство – остеотомия, эндопротезирование, резекция головки или шейки бедра.

Синдром бедренно-вертлужного соударения

Одно из патологических состояний тазобедренного сустава называется – синдром бедренно-вертлужного соударения. При любой неровности на шейке бедренной кости или края вертлужной впадины в суставе будут происходить их соприкосновения во время движения. Удары, как правило, усугубляют воспалительный процесс и усиливают их воздействие друг на друга. При данной патологии необходимо оперативное вмешательство.

Коксартроз

Коксартроз — это дегенеративно-дистрофическое заболевание, обусловленное постепенным разрушением хрящевой ткани. Трение костей вызывает неинфекционное воспаление.

Первичный коксартроз может возникнуть на фоне перегрузок тазобедренных суставов. Часто сопровождает естественный процесс старения организма. Усугубляется заболевание лишним весом. В начале заболевания ощущаются боли в суставах таза и бедра, когда человек ходит. При развитии коксартроза возникает ограничение движения. В этом случае необходимо эндопротезирование – замена сустава.

Меры профилактики травматизма вертлужной впадины

Для предупреждения травм тазовой структуры врачи рекомендуют:

при занятиях контактными и динамическими видами спорта избегать резких движений ногами;
перед интенсивной физической активностью обязательно проводить разминку;
учитывать свой уровень возможностей и адекватно сопоставлять его с уровнем предстоящего действия;
при наличии хронических заболеваниях придерживаться рекомендаций врачей по интенсивности физической нагрузки.

Заключение

Вертлужная впадина — одна из важнейших костных структур, поддерживающая нормальное функционирование тазобедренного сочленения. Любые травмы и патологии развития этого костного соединения могут существенно понизить качество жизни. При малейшем дискомфорте в области таза необходимо обратиться к врачу. Самолечение приводит к развитию осложнений и может потребоваться более серьёзное медицинское вмешательство.

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС)

2. Определение:
• Спектр заболеваний, в основе которых лежит нарушение формирования вертлужной впадины и головки бедренной кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Отсутствие конгруэнтности головки бедренной кости и вертлужной впадины или недостаточное покрытие головки бедренной кости крышей вертлужной впадины
• Локализация: двухсторонняя в 20% случаев

Взрослый пациент, который в детстве перенес клиновидную остеотомию по Солтеру по поводу ДТС. Костный клин был изъят из крыла подвздошной кости и прикреплен к крыше вертлужной впадины для обеспечения адекватного покрытия его головки бедренной кости. При рентгенографии в косой проекции по Ле-кену у этого же пациента видно, что в ходе остеотомии не было обеспечено достаточное покрытие передних отделов головки бедренной кости. Деформация головки бедренной кости (соха magna) повышает риск развития феморо-ацетабулярного импиджмента и раннего ОА. Пациент молодого возраста со слабовыраженной дисплазией правого тазобедренного сустава, выявленной по скошенной крыше вертлужной впадины и некоторому уменьшению угла Виберга в прямой проекции. У пациента рано развился ОА. Выполнение периацетабулярной остеотомии позволило сформировать купол вертлужной впадины и обеспечить достаточное покрытие латеральных отделов головки бедренной кости. Это хирургического вмешательства обычно проводят у пациентов молодого возраста. При предоперационной рентгенографии в косой проекции по Лекену у этого же пациента определяется недостаточное покрытие передних отделов головки бедренной кости вертлужной впадиной. Рентгенография в косой проекции по Лекену: видно, что периацетабулярная остеотомия позволила обеспечить достаточное покрытие передних отделов головки бедренной кости. Выполнение этого хирургического вмешательства позволяет на несколько лет отдалить развитие болей вследствие ОА. Длительное течение ДТС обусловило формирование неглубокой, вертикально ориентированной вертлужной впадины, недостаточно покрывающей головку бедренной кости. Проксимальное смещение вертела привело к функциональной несостоятельности ягодичных мышц. У пациента выявлялись симптомы ОА. Остеотомия по Киари представляет собой вид паллиативного хирургического вмешательства, при котором выполняется внутрисуставная остеотомия таза со смещением дистального фрагмента медиально. Таким образом улучшается покрытие головки бедренной кости. Операция завершается перемещением большого вертела бедренной кости.

2. Рентгенография при дисплазии тазобедренного сустава:
• Дети грудного и более позднего возраста (во избежание облучения грудным детям предпочтительнее проводить УЗИ):
о Эпифиз бедренной кости расположен за пределами нижневнутреннего квадранта образованного линиями Хильгенрейнера и Перкинса
о Прерывание линии Шентона (дугообразная линия, соединяющая верхний край запирательного отверстия и медиальный метафиз бедренной кости)
о На ДТС указывает угл крыши вертлужной впадины >30°
о Поздняя оссификация головки бедренной кости
о В детском возрасте может развиваться остеонекроз
• Вертлужная впадина у взрослых:
о Менее выраженные изменения: некоторая скошенность крыши вертлужной впадины
о Умеренно выраженные изменения: неглубокая вертлужная впадина, увеличенный ацетабулярный угол
о Более выраженные изменения: недостаточное покрытие латеральных или передних отделов головки бедренной кости крышей вертлужной впадины
- Угол Виберга менее 25° при рентгенографии тазобедренного сустава в косой проекции по Лекену
о Наиболее выраженные изменения: отсутствие вертлужной впадины, головка бедренной кости сочленяется с ложной вертлужной впадиной на поверхности подвздошной кости
о В 37% случаев выявляют ретроверсию вертлужной впадины
• Головка бедренной кости у взрослых:
о Форма как шаровидная, так и нешаровидная
о Конгруэнтна или неконгруэнтна с вертлужной впадиной
о Может быть уплощена, шейка бедренной кости укорочена и расширена (соха тадпа)
о До 40% случаев кулачковая деформация головки бедренной кости (по типу «пистолетной рукояти»)

3. МРТ при дисплазии тазобедренного сустава:
• Изменения костных структур:
о Дисплазия вертлужной впадины/головки бедренной кости, ретроверсия; дефект суставного хряща или его расслоение
• Гипертрофия вертлужной губы:
о Высокая частота развития мукоидной дегенерации или разрыва
• Гипертрофия круглой связки головки бедра и подушки (фиброзно-жировая ткань в медиальной части вертлужной впадины)
• Крайне высокая частота развития перилабральных кист-

4. УЗИ при дисплазии тазобедренного сустава:
• Позволяет напрямую визуализировать хрящевые структуры тазобедренного сустава, определять положение и глубину вертлужной впадины
• Методика Графа: оценивают угол крыши вертлужной впадины (угол альфа), степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной, подвывих при функциональных пробах

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется верхнебоковой вывих головки левой бедренной кости по сравнению с нормальной правой стороной. Головка левой бедренной кости с большей вероятностью будет находиться в верхнем наружном, а не в нижнем внутреннем квадранте, сформированном линиями Хильгенрейнера и Перкина, при этом линия Шентона будет прерываться. Нормальное положение бедра было восстановлено, после чего была наложена гипсовая повязка.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, выполненная через два года: визуализируется осложнение ДТС: остеонекроз головки бедренной кости. Следует отметить, что вертлужная впадина имеет достаточные размеры. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется дисплазия тазобедренных суставов. Показан способ измерения угла Виберга. Референсная линия проходит через седалищные кости. Затем через центр головки бедренной кости проводятся две линии: одна перпендикулярна референсной линии, другая чертится через латеральный край вертлужной впадины. Угол между двумя этими линиями называют углом Виберга. В этом случае он отрицательный, а в норме составляет 20-40°.
(Справа) При рентгенографии в ПЗ проекции у пациента со слабовыраженной ДТС утл Виберга составил 19°. (Слева) Рентгенография в косой проекции по Лекену: утл Виберга у пациента с выраженной ДТС. Вертикальная линия проходит через центр головки бедренной кости. Вторая линия соединяет центр тловки с передним краем вертлужной впадины. Угол между двумя этими линиями отражает степень покрытия передних отделов головки бедренной кости вертлужной впадиной. В норме этот угол составляет >25°.
(Справа) Уменьшение угла Виберга при рентгенографии в косой проекции у пациента со слабовыраженной ДТС свидетельствует о недостаточном покрытии передних отделов головки бедренной кости.

в) Дифференциальная диагностика дисплазии тазобедренного сустава:

1. Остеоартроз:
• У лиц молодого возраста с ранними проявлениями остеоартроза (ОА) следует заподозрить наличие ДТС

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о При нормальном развитии головка бедренной кости и вертлужная впадина конгруэнтны:
- Вывих или подвывих головки бедренной кости приводят к недоразвитию вертлужной впадины
- В то же время недостаточное покрытие вертлужной впадиной головки бедренной кости обусловливает дисплазию
о Вероятность развития ДТС выше при маловодий, тазовом предлежании, первой беременности
о ДТС встречается чаще при артрогрипозе, церебральном параличе, трисомии 21 хромосомы, нервно-мышечных заболеваниях, слабости связочного аппарата

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется деформация правой бедренной кости (coxa magna): укороченная расширенная шейка и грибовидная головка. Такой тип деформации развивается вследствие ДТС. Видна уплощенная вертлужная впадина, недостаточно покрывающая головку бедренной кости. Наблюдается относительное укорочение правой нижней конечности (сравните расположение малых вертелов с обеих сторон).
(Справа) При рентгенографии в косой проекции по Лекену у этого же пациента визуализируется недостаточное покрытие передних отделов головки бедренной кости. Форма головки бедренной кости и вертлужной впадины далека от шаровидной. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: слабовыраженная дисплазия тазобедренных суставов со скошенной крышей вертлужных впадин. Угол Виберга слева составляет (Справа) При МР-артрографии в сагиттальной плоскости у этого же пациента определяется достаточное покрытие передних отделов головки бедренной кости. Однако выявляется разрыв дегенеративно измененной вертлужной губы. Кроме того, наблюдается выраженное истончение суставного хряща в области головки бедренной кости, несущей наибольшую нагрузку. Несмотря на то что у этого пациента молодого возраста рентгенологические признаки ОА отсутствуют, повреждение хряща указывает на неотвратимость его скорого развития. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется дисплазия тазобедренных суставов, более выраженная слева В. Угол Виберга уменьшен с обеих сторон. Слева наблюдается сужение суставной щели тазобедренного сустава. Пациент 30 лет в течение нескольких лет предъявляет жалобы на слабые боли в области тазобедренных суставов, которые недавно усилились.
(Справа) При МР-артрографии в сагиттальной плоскости на Т1ВИ в режиме FS у этого же пациента визуализируется разрыв гипертрофированной передней части вертлужной губы. Также наблюдается недостаточное покрытие передних отделов головки бедренной кости. Наличие крупного дефекта хрящевой ткани в области суставной поверхности несущей наибольшую нагрузку свидетельствует о развитии ОА.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Дети: щелчки при движении бедра, разница в длине нижних конечностей; взрослые: симптомы избыточной нагрузки на вертлужную губу

2. Демография:
• Пол: лица мужского пола < лица женского пола (1:5-8)
• Эпидемиология: 1/1000 живых новорожденных в США

3. Течение и прогноз:
• Раннее развитие остеоартроза в 25-50% случаев

4. Лечение:
• Лечение в раннем периоде направлено на увеличение покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной:
о Уменьшение напряжения сдвига, оказываемого на вертлужную губу, и уменьшение вероятности раннего повреждения хряща
• Лечение грудных детей: стремена Павлика, колосовидная повязка на бедро
• Реконструктивные вмешательства у детей более позднего возраста: остеотомия таза по Солтеру + деторсионно-варизирующая остеотомия бедра
• Реконструктивные вмешательства у взрослых: периацетабулярная остеотомия
• Паллиативное вмешательство: остеотомия таза по Киари

(Слева) У пациента с ДТС при МР-артрографии в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется паралабральная киста - частая находка при ДТС. Следует отметить наличие изолированного дефекта гиалиновою хряща и повышение интенсивности сигнала от вертлужной губы вследствие дегенеративных изменений. Дисплазия носит выраженный характер; угол Виберга отрицательный.
(Справа) У пациента с ДТС при МР-артрографии в аксиальной плоскости на Т1 ВИ в режиме FS визуализируются разрыв гипертрофированной вертлужной губы и прилежащая к нему паралабральная киста. Следует отметить наличие гипертрофии круглой связки головки бедренной кости, часто встречающейся при ДТС. (Слева) При МР-артрографии в коронарной плоскости на Т1ВИ в режиме FS определяется слабовыраженная дисплазия вертлужной впадины. В то же время выявляется значительная гипертрофия вертлужной губы с ее отделением и разрывом.
(Справа) У этого же пациента при МР-артрографии в сагиттальной плоскости визуализируются изменения, которые, к сожалению, часто встречаются и при слабовыраженной ДТС. В этом случае имеется разрыв гипертрофированной вертлужной губы. Кроме того, наблюдаются крупный дефект хряща и субхондральная киста, свидетельствующие о развитии ОА. (Слева) У этого же пациента при МР-артрографии в сагиттальной плоскости на более латеральном срезе определяется гипертрофия вертлужной губы на всем ее протяжении. Наблюдается почти циркулярный разрыв вертлужной губы, не затрагивающий лишь заднюю ее часть, однако она также утолщена.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: у пациентки с длительно текущей ДТС визуализируется ложный сустав между вывихнутой бедренной костью и крылом подвздошной кости. Вертлужная впадина слева не сформирована, поскольку никогда не сочленялась с головкой бедренной кости.

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• У молодых пациентов с рентгенологическими признаками ОА следует заподозрить слабовыраженную дисплазию вертлужной впадины

ж) Список использованной литературы:
1. Ida Т et al: Prevalence and characteristics of cam-type femoroacetabular deformity in 100 hips with symptomatic acetabular dysplasia: a case control study. J Orthop Surg Res. 9(1):93, 2014
2. Mabee M et al: Reproducibility of Acetabular Landmarks and a Standardized Coordinate System Obtained from 3D Hip Ultrasound. Ultrason Imaging. 37(4):267-76, 2014
3. Sakellariou VI et al: Reconstruction of the Acetabulum in Developmental Dysplasia of the Hip in total hip replacement. Arch Bone Jt Surg. 2(3): 130-6, 2014
4. Starr Vet al: Imaging update on developmental dysplasia of the hip with the role of MRI. AJR Am J Roentgenol. 203(6): 1324-35, 2014

а) Терминология:
• Спектр заболеваний, в основе которых лежит нарушение формирования вертлужной впадины и головки бедренной кости

б) Визуализация:

• Двухстороннее поражение в 20% случаев

• Диагностика у детей грудного возраста проводится посредством УЗИ по методике Графа:
о Изучают морфологические особенности вертлужной впадины, оценивают угол крыши вертлужной впадины (угол альфа), степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной, наличие подвывиха при функциональных пробах

• Детям более позднего возраста проводится рентгенография:
о Эпифиз бедренной кости расположен за пределами нижневнутреннего квадранта, сформированного линиями Хильгенрейнера и Перкина
о Прерывание линии Шентона
о На ДТС указывает увеличение угла крыши вертлужной впадины >30°

(Слева) У грудного ребенка при УЗИ левого тазобедренного сустава в коронарной проекции визуализируются мелкая вертлужная впадина, жировая подушка между глубокими отделами вертлужной впадины и головкой бедренной кости, а также латеральный подвывих последней.
(Справа) При УЗИ в поперечной проекции подтверждается небольшая глубина вертлужной впадины, выявляются жировая подушка и латеральный подвывих головки бедренной кости. Исследование в динамике позволяет определить, приводится ли головка бедренной кости в нормальное положение и имеется ли нестабильность в тазобедренном суставе. УЗИ является методом выбора для диагностики ДТС у детей грудного возраста. (Слева) Рентгенография в ПЗ проекции, пациент 30 лет: состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Слева выявляется мелкая вертлужная впадина со скошенной крышей и уменьшенным углом Виберга, что является признаком слабовыраженной ДТС. Ее следует заподозрить при наличии улиц молодого возраста ранних проявлений остеоартроза и жалоб на боли в тазобедренном суставе.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: у пациента, страдающего ДТС, помимо неглубокой вертлужной впадины определяются вторичные дегенеративные изменения - кальцификация вертлужной губы и слабовыраженное обызвествление перилабральной кисты.

• Рентгенография у взрослых:
о В 37% случаев выявляют ретроверсию вертлужной впадины
о Менее выраженные изменения: некоторая скошенность крыши вертлужной впадины
о Более выраженные изменения: угол Виберга в прямой проекции

• МР-артрография у взрослых:
о Гипертрофия вертлужной губы, ее мукоидная дегенерация или разрыв
о Гипертрофия круглой связки головки бедра и подушки вертлужной впадины
о Дисплазия вертлужной впадины/головки бедренной кости, ретроверсия
о Дефект суставного хряща или его расслоение
о Крайне высокая частота развития перилабральных кист

в) Клинические особенности:
• Дети: щелчки при движении бедра, разница в длине нижних конечностей
• Взрослые: симптомы избыточной нагрузки на вертлужную губу
• Лица мужского пола < лица женского пола (1:5-8)
• 1/1000 живых новорожденных в Северной Америке
• Раннее развитие остеоартроза в 25-50% случаев
• Лечение в раннем периоде направлено на увеличение покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной

Читайте также: