Стеклоиономерный цемент образует с эмалью связь
Обновлено: 25.04.2024
Постоянные пломбировочные (реставрационные) материалы предназначены для восстановления анатомической формы и функции зуба, его внешнего вида, а также профилактики дальнейшего развития кариозного процесса.
Современная классификация постоянных пломбировочных материалов разработана в соответствии с химическим составом материалов, определяющим их различные свойства, и выглядит следующим образом:
Минеральные цементы (на основе фосфорной кислоты):
– цинк-фосфатные (фосфат-цемент, висфат-цемент, унифас);
– силикатные (силицин, алюмодент, Fritex, Silicap);
– силикофосфатные (силидонт, инфантид).
Полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты):
2. Полимерные пломбировочные материалы:
– на основе акриловых смол;
– на основе эпоксидных смол.
3. Компомеры – композиционно-иономерные системы.
4. Металлические пломбировочные материалы:
Материалы для постоянного пломбирования должны:
а) обладать химической устойчивостью к среде полости рта;
б) быть индифферентными к тканям зуба, слизистой оболочке полости рта и организму в целом;
в) сохранять постоянство объема и не деформироваться при твердении;
г) иметь коэффициент термического расширения, близкий к таковому у тканей зуба;
д) быть пластичными и удобными при формировании пломбы, легко вводиться в полость зуба;
е) хорошо прилегать к твердым тканям; обладать термоизоляционными свойствами;
ж) удовлетворять эстетическим требованиям;
з) оказывать антибактериальное действие на микрофлору в дентинных трубочках.
До настоящего времени цементы остаются одними из важнейших материалов, применяемых в стоматологической практике.
Согласно Международной классификации выделяют следующие группы цементов:
1. Минеральные (на основе фосфорной кислоты):
а) цинк-фосфатные (фосфат-цемент, висфат-цемент, унифас);
б) силикатные (Силицин, Алюмодент, Fritex, Silicap);
в) силикофосфатные (Силидонт, Инфантид);
г) бактерицидные (фосфат-цемент с серебром, диоксивисфат-цемент).
2. Полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты):
а) поликарбоксилатный цемент;
б) стеклоиономерные (витакрил).
Данные о цинк-фосфатных, бактерицидных и поликарбоксилатных цементах, их свойствах, составе и технике приготовления изложены в аннотации к теме «Пломбировочные материалы для временных пломб, лечебных и изолирующих прокладок». Следующей группой являются силикатные цементы.
Силикатные цементы представляют собой гидравлические вяжущие вещества, выпускаются в виде комплекта порошок – жидкость.
Отличие силикатных цементов от цинк-фосфатных заключается в составе порошка.
Порошок силикат-цемента содержит около 41% кремния, придающего цементу большую прозрачность и блеск после его затвердения; 34% оксида алюминия, повышающего механическую прочность; 9% кальция, 8% фтора и незначительное количество солей магния, железа и фосфора.
Отличительной особенностью порошка является полное отсутствие в нем оксида цинка, что обусловливает слабую прилипаемость этого материала.
Состав жидкости силикат-цементов не отличается от жидкости цинк-фосфатных цементов.
При смешивании порошка и жидкости образуется кремниевая кислота, от чего рН смеси смещается в кислую сторону (до 1,6), а это весьма токсично для пульпы. Поэтому применять силикат-цементы без изолирующей прокладки недопустимо.
Кристаллизация силикатных цементов, по сравнению с фосфат-цементами, происходит медленнее и заканчивается только к 30 суткам. Это обеспечивает его максимальную механическую прочность. По цвету, блеску и полупрозрачности силикатные цементы близки к эмали, поэтому они применяются только для пломбирования дефектов кариозного и некариозного происхождения фронтальной группы зубов. Допустимо применение силикатных цементов и на зубах бокового сектора, особенно у лиц молодого возраста, предрасположенных к кариесу, поскольку материал содержит фтористые соединения и способствует повышению кариесрезистентности эмали.
Адгезия силикатных цементов значительно ниже, чем у фосфатных цементов. Они более хрупкие и поэтому не следует применять их для создания контурных пломб (восстановления режущих краев и углов коронки зуба).
Применяются силикатные цементы в основном при пломбировании кариозных полостей III и V классов по Блеку, полостей II класса в премолярах на видимых поверхностях.
Отечественной промышленностью выпускается несколько видов цементов этой группы: Силицин, Силицин-2, Алюмодент. Известны зарубежные материалы: Фритекс (Dental Spofa), Фиброглас, Silicap (Vivadent).
Что касается замешивания цементного теста, то в данном случае следует применять более кругообразные, растирающие движения. Силикат-цемент во избежание изменения цвета следует замешивать пластмассовым шпателем и при обработке использовать целлулоидную сепарационную пластинку.
Консистенция замешанного теста считается оптимальной, если при легких нажимах на массу шпателем его поверхность будет влажной и блестящей на вид и не будет тянуться при отрыве более чем на 1-2 мм.
Время замешивания – 45-60 с., моделирование пломбы можно производить в течение 1,5-2 мин., затвердение в полости рта наступает через 5-6 мин.
После обработки пломбу следует покрыть расплавленным воском, специальными изолирующими лаками, вазелином или гидросилом для защиты от слюны. Окончательную отделку пломбы следует производить в следующее посещение. Для полировки цементных пломб применяется специальная паста «Полипаст».
Силикофосфатные цементы представляют собой силикатные цементы, модифицированные цинк-фосфатными цементами. По своим химическим и физико-химическим свойствам они превосходят силикатные цементы, уступая последним по эстетическим показателям.
Обычно в порошке содержится 60-95 % порошка силикатного и 5-40 % – фосфатного цемента. Жидкость – раствор ортофосфорной кислоты.
Представителями силико-фосфатных цементов являются пломбировочные материалы: силидонт, силидонт-2, лактодонт и инфантид.
Замешивание цементов производится так же, как и предыдущих (силикатных) цементов, с той лишь разницей, что при этом необходимо прилагать небольшое усилие для преодоления вязкости цементного теста. Кроме того, необходимо добавлять более мелкие порции порошка, чтобы ингредиенты цемента полностью прореагировали между собой, так как это обеспечивает мономерность пломбы.
Применяются силикофосфатные цементы для пломбирования полостей I класса в молярах, премолярах и зубах, которые планируется покрыть искусственными коронками.
Вводятся они в подготовленную полость несколькими порциями с тщательной конденсацией к стенкам. Период затвердевания – 2-3 часа.
Цементы Лактодонт и Инфантид широко применяются в детской стоматологии для пломбирования молочных зубов; причем, при поверхностном и среднем кариесе они используются без изолирующих прокладок, при глубоком кариесе прокладки обязательны.
Порошок этих цементов представляет собой смесь порошков фосфат- и силицин-цементов, кварцевого песка и окиси индия. Состав жидкости тот же, что у фосфат-цемента.
Техника замешивания и внесения пломбировочного материала не отличается от других цементов. В полости рта пломба отверждается в течение 5-6 минут, при этом ее желательно изолировать от слюны.
Стеклоиономерные цементы (СИЦ) являются новыми перспективными, быстро внедряемыми в практику реставрационными пломбировочными материалами.
Первый СИЦ был разработан А.D. Wilson и B.E. Kent (1971) и выпущен американской компанией De Trey.
СИЦ представляет собой систему «порошок/жидкость». Порошок – кальций – алюмосиликатное стекло с определенными соотношениями – кремний: алюминий и фтор: алюминий, содержащий большое количество фтора и кальция и незначительное количество натрия и фосфатов. Основными ингредиентами порошка являются диоксид кремния (SiO2), оксид алюминия (Аl2О3), фторид кальция (СаF2), которые определяют физико-химические свойства материала. Более 40% диоксида кремния обеспечивает высокую степень прозрачности, но замедляет схватывание цемента и снижает его прочность.
Оксид алюминия, содержащийся в большом количестве, повышает прочность материала и его кислотоустойчивость, одновременно сокращая время отвердевания.
Фторид кальция определяет кариесстатические свойства цемента за счет пролонгированного выделения фтора, однако уменьшает прозрачность материала.
Жидкость – дистиллированная вода или раствор полиакриловой (полималеиновой) кислоты. В процессе твердения цемента полиакриловая кислота в присутствии воды вступает в соединение со стеклом, образуя иономерную соль, плохо растворимую в ротовой жидкости. Кроме того, карбоксилатные группы полимерной молекулы кислоты образуют хелатное соединение с кальцием эмали, дентина и цемента зуба, обеспечивая химическую адгезию материала к твердым тканям зуба.
Положительные свойства стеклоиономерных цементов:
1. Безвредны для тканей зуба ввиду высокой биологической совместимости с дентином зуба, а также большого размера молекул полиакриловой кислоты, которые почти не проникают через дентин.
2. Химическая адгезия к тканям зуба, не требующая абсолютной сухости поверхности и кислотного протравливания, особенно в «проблемных» зонах: при кариесе корня, некариозных поражениях и т.п.
3. Плотное краевое прилегание за счет незначительного увеличения объема материала по окончании твердения.
4. Антикариозное действие обеспечивается выделением и диффузией фтора в окружающие ткани, усиливая их минерализацию, уменьшая проницаемость дентина и ухудшая условия жизнедеятельности микроорганизмов.
5. Достаточная механическая прочность и эластичность.
6. Коэффициент температурного расширения материала близок к таковому твердых тканей зуба, обеспечивая длительную герметичность на границе «пломба-зуб».
7. Исключают раздражающее действие на пульпу пломбировочных материалов, в т.ч. композиционных.
8. Удовлетворительные эстетические свойства.
9. Простота применения.
10. Низкая полимерная усадка.
Однако СИЦ не лишены недостатков.
К ним относятся:
1. Длительность окончательной полимеризации материала (24 часа).
2. Чувствительность к присутствию влаги в процессе твердения, которая диктует необходимость покрытия пломбы изолирующим лаком.
3. Низкая устойчивость к истиранию и хрупкость, ограничивающие показания к применению пломбирования полостей III и V классов по Блеку.
В 1988 г. J. McLean была предложена современная классификация стеклоиономерных цементов:
1 группа – СИЦ для фиксации.
2 группа – восстановительные (реставрационные) СИЦ для постоянных пломб:
3 группа – быстротвердеющие СИЦ:
а) для прокладок;
б) фиссурные герметики.
Кроме того, выделяют группу СИЦ для обтурации корневых каналов и группу металлосодержащих стеклоиономерных цементов.
Первая группа СИЦ характеризуется уменьшенным размером частиц силикатного стекла и длительным рабочим временем (2,5-3 минуты). Предназначены для фиксации вкладок, коронок, мостовидных протезов, ортодонтических аппаратов. Представители этой группы: Aqua – Gem (Dentsply), Fuji-I (GC), Ketac-Bond (ESPE).
Для второй группы характерны высокая прочность и низкая растворимость, что обеспечивается соотношением порошок/жидкость в среднем 3:1 (время отверждения 3-7 мин.).
СИЦ первой подгруппы показаны для эстетических реставраций (полости III и V классов, клиновидные дефекты и эрозии твердых тканей зуба) ввиду их высокой прочности, пломбирования кариозных полостей всех классов молочных зубов.
Упроченные СИЦ уступают по эстетическим качествам, но обладают более высокой прочностью и скоростью затвердевания. Предназначены для замещения дентина при выполнении «сэндвич»-техники, создания баз под реставрацию, для восстановления культи зуба сильноразрушенной коронки перед протезированием, изготовлением вкладок. К этим цементам относятся: Chelon – Fil (ESPE), Chemfil Superior (Dentsply), Jonofil (Voco).
Быстротвердеющие СИЦ (третья группа) имеют более короткое рабочее время и время отвердения, способны образовывать тонкую пленку, сохраняющую рельеф поверхности. Эти цементы могут использоваться как для линейной (тонкослойной) прокладки под амальгаму и композиционные материалы, так и для наложения базовой (восстанавливающей дентин зуба) прокладки. Представители этой группы СИЦ: Aqua Jonobond (Voco), Base Line (Dentsply).
Цементы для обтурации корневых каналов характеризуются удлиненным рабочим временем (15-20 мин.) и временем отвердения (до 1 часа). Применяются с использованием гуттаперчевых штифтов. Представителями являются: Ketac – Endo Aplicap (ESPE), Endo – Jen (Jendental).
По типу отверждения стеклоиономерные цементы подразделяются на СИЦ химического отверждения, светового и смешанного (гибридные СИЦ). При смешивании порошка и жидкости гибридных цементов одновременно происходит отверждение при воздействии света и химическим путем (15-20 мин.).
Принимая во внимание широкий выбор стеклоиономерных цементов на рынке стоматологической продукции, каждая фирма-производитель предлагает подробную аннотацию по методике замешивания и технике пломбирования в зависимости от типа отверждения и показаний к применению того или иного цемента. Однако при работе с СИЦ всегда следует придерживаться общих правил:
1. Цементная масса должна быть пастообразной консистенции с блестящей поверхностью.
2. Отверждение пломбы должно проходить в условиях отсутствия влаги (слюны), под давлением (с целью уменьшения пористости).
3. Моделирование поверхности пломбы желательно проводить острым скальпелем.
4. Поверхность пломбы необходимо на 24 часа изолировать от ротовой жидкости с помощью специальных изолирующих лаков.
5. Окончательную отделку поверхности пломбы проводят не ранее чем через сутки, так как возможны перегрев материала и нарушение адгезии вследствие вибрации. Отделку пломбы из цементов осуществляют с помощью карборундовых головок, алмазных боров, полировочных дисков. С целью придания блеска пломбе рекомендуется покрытие ее поверхности светоотверждаемыми лаками (Ketac Glase (ESPE), Finishing Gloss (ЗМ)).
Выбор СИЦ в качестве постоянного пломбировочного материала становится предпочтительным при наличии следующих условий: множественный, вторичный кариес; невозможность выполнить реставрационную работу из композиционных материалов; плохая гигиена полости рта; поражение твердых тканей зуба ниже уровня десны.
В настоящее время почти во всех клинических ситуациях широко применяются композитные материалы и адгезивные технологии реставрации. Несмотря на высокую механическую прочность, устойчивость к истиранию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам полости, композиты имеют ряд недостатков, среди которых полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость с твердыми тканями зуба, отсутствие кариесстатического эффекта, высокая стоимость [1].
Кроме того, учитывая особенности анатомического строения дентина и его недостаточную минерализацию, композиты не рекомендуется применять у детей и подростков (до 14 лет).
Общеизвестно, что при реставрации зубов композитными материалами надежная и долгосрочная адгезия к эмали не представляет проблемы и достигается с помощью методики протравливания, разработанной Buonocore. Однако надежное соединение между композитом и дентином по-прежнему остается проблематичным [2]. Применение стеклоиономерных цементов (СИЦ) в качестве связующего звена между дентином и композитом интенсивно исследуется в течение последних лет и доказывает высокую степень надежности [5].
Одним из принципиальных различий между стеклоиономерными цементами и композитными материалами является механизм адгезии к тканям зуба. Используя композит, можно добиться только микромеханической адгезии материала к дентину или эмали, а стеклоиономерный цемент образует с ними полноценное химическое соединение.
Это достигается благодаря присутствию в составе материала биоактивной полиакриловой кислоты, обусловливающей ионный обмен между цементом и прилегающими тканями зуба [1].
Наши зарубежные коллеги, которые скептически относятся к стеклоиономерным цементам, сталкиваются с небольшими по размеру полостями жевательной группы зубов, так как их пациенты регулярно проходят профилактические осмотры.
В нашей стране пациенты нередко обращаются к стоматологу либо при наличии обширной кариозной полости, либо уже при наличии болевого синдрома. Поэтому в ряде случаев применение сэндвич-техники более предпочтительно, чем адгезивная технология.
Показания для сэндвич-техники:
- пациенты, имеющие низкий уровень гигиены и кариесвосприимчивые;
- восстановление значительных по объему кариозных полостей, особенно в депульпированных зубах;
- пломбирование дефектов при некариозных поражениях твердых тканей зубов;
- пломбирование при невозможности добиться абсолютной сухости кариозной полости.
Клинический пример № 1
Пациент Л., 23 лет, обратился в стоматологическую клинику с жалобами на наличие кариозной полости и периодически возникающие боли, усиливающиеся при действии температурных раздражителей в области 3.7 зуба. После проведения основных и дополнительных методов исследования был поставлен диагноз: зуб 3.7— хронический пульпит.
Вначале было проведено эндодонтическое лечение зуба 3.7 (рис. 1) . Учитывая наличие у пациента низкого уровня резистентности твердых тканей зубов, а также значительной по объему полости и предшествующую депульпацию зуба, для восстановления коронковой части зуба выбрали сэндвич-технику [3].
Рис. 1. Зуб 3. 7 после эндодонтического лечения.
После медикаментозной обработки полости 2%-ным раствором хлоргексидина наложена базовая прокладка из СИЦ двойного отверждения «Ионолюкс» (VOCO, Германия) (рис. 2) .
В «Ионолюксе» сочетаются стеклоиономерная и композитная части, что обусловливает его превосходные свойства. За счет композитной составляющей у материала улучшились эстетические качества, появилась возможность немедленной финишной обработки сразу после полимеризации, отмечены образование химической связи с композитами и очень низкая растворимость в воде. В отличие от его аналогов, при работе с «Ионолюкс» нет необходимости проведения адгезивной подготовки твердых тканей зуба (например, отсутствует этап праймирования твердых тканей, обязательный у Vitremer): он является самоадгезивным цементом. Общеизвестно, что чем больше механизмов отверждения имеет СИЦ, тем меньше он выделяет ионов фтора в окружающие ткани. Однако по выделению ионов фтора «Ионолюкс» не уступает классическим СИЦ.
Рис. 2. Наложена прокладка из СИЦ «Ионолюкс».
Отверждение «Ионолюкс» осуществлено в течение 20 секунд. Далее проведена адгезивная подготовка полости по традиционному протоколу. Реставрация зуба завершена при помощи наногибридного композита «Грандио» (VOCO) (рис. 3) . После снятия коффердама выполнено макро- и микроконтурирование реставрации. Для этой цели использовались диски различной зернистости OptiDisk (Kerr), пиковидные и пламевидные алмазные боры низкой и сверхнизкой абразивности (SSWhite). Затем реставрация была отполирована универсальными полировочными головками Dimanto (VOCO) с воздушно-водяным спреем без полировочной пасты (рис. 4, 5).
Рис. 3. Зуб 3. 7 на этапе реставрации при помощи наногибридного композита «Грандио».
Cтеклоиономерные цементы (СИЦ) — это достаточно новая группа стоматологических материалов, появившихся на рынке в семидесятых годах прошлого века [1, 2]. Основные характеристики стеклоиономерных цементов: образование химической связи с коллагеном в составе эмали и дентина; хорошая компрессионная прочность (около 30 МПа); коэффициент термического расширения близок к таковому у твердых тканей зуба; постоянное выделение фторидов, содержащихся в матрице, посредством ионного обмена [3, 4]. Роль этих материалов состоит в предотвращении [5—7] и блокировании развития кариеса [8—10]. Оба аспекта были широко проанализированы в литературе, что и завоевало для этих цементов название «Биоактивные материалы».
Однако применение многих видов СИЦ было ограничено по причине их низкой устойчивости к износу, малой прочности на разрыв и недостаточной твердости [11—12]. По этим причинам в 70-х и начале 80-х годов прошлого века они рассматривались как альтернатива при пломбировании малых и средних кариозных полостей, в особенности расположенных в пришеечной области. При необходимости выполнения больших реставраций все еще использовалась амальгама.
В 80-х годах использование СИЦ в стоматологических реставрациях постепенно сошло на нет по причине плохого краевого прилегания и низкой устойчивости к износу [13, 14]. Стеклоиономерные цементы также получили статус дешевых материалов, которые описывались как стоматологические продукты невысокого качества, подходящие только для быстрых реставраций и в основном применяющиеся в качестве материалов для оказания социальной помощи в соответствии с протоколом ART (Атравматическая реставрационная терапия).
Произошедшее в последние годы развитие нанотехнологий заложило фундамент для существенных изменений многих стоматологических материалов и, конечно, стеклоиономерных цементов. Благодаря этой технологии были решены проблемы, связанные с твердостью и прочностью СИЦ. Применяемые сегодня современные СИЦ доступны в различных натуральных оттенках, что делает их эстетичным материалом.
В некоторых случаях современные СИЦ выделяют большее количество фторидов по сравнению с ранее существовавшими. Производители усовершенствовали этот важный аспект, чтобы повысить роль СИЦ в лечении и предотвращении кариеса. В результате, как показывают недавние исследования, в дентине, прилегающем к стеклоиономерным реставрациям, обнаружена высокая концентрация фторида и других ионов [11, 12]. Также было доказано, что реминерализация дентина может быть проведена с помощью нанесения слоя стеклоиономерного цемента на его поверхность [15].
Благодаря усовершенствованию СИЦ и их роли «биоактивного материала» была разработана специальная восстановительная система Equia® (GC Europe NV, Бельгия) для долгосрочных реставраций. Возможности ее использования, долговечность, эффективность и эстетика этой системы те же, что у композитных материалов, а иногда и превосходят их.
Эта система включает в себя стеклоиономерный цемент высокой вязкости (Equia Fil®) разных цветов, соответствующих цветам A1, A2, A3, 5, B1, B2, B3, C4 в таблице Vita guide®, и светоотверждаемое покрытие с высоким содержанием наночастиц (Equia Coat®).
Светоотверждаемое покрытие (Equia Coat®) при нанесении глубоко проникает в поверхность и края реставрации, выполненной с помощью Equia Fil. Частицы Equia Coat® состоят из кремниевой пудры, которая равномерно растворяется в смолистом растворе. Средний размер частиц составляет 40 нм. После подсыхания этот слой делает реставрацию устойчивой к износу. Цель покрытия — создать равномерный слой толщиной 35—30 микрометров, который запечатывает и защищает и саму реставрацию, и прилегающие к ней ткани зуба. Это поможет повысить износостойкость реставрации и избежать краевого подтекания, которое практически всегда имеет место при использовании других стеклоиономерных цементов [19, 20].
Прочность и механические характеристики системы Equia делают его особенно подходящим для реставрации полостей I, II, V классов и применения при сэндвич-технике.
Клинический случай
Пациент Дж. В., 24 лет, обратился с жалобами на периодическую боль в области жевательной группы зубов на верхней челюсти с левой стороны, усиливающуюся после употребления холодных напитков. После проведения клинического обследования пациенту был диагностирован кариес 26 зуба. У пациента также имелось несколько реставраций, большинство из которых не отвечали функциональным и эстетическим требованиям (рис. 1) .
Рис. 1. Первоначальная ситуация. Множественные видимые дефекты, включая границы недавно выполненных реставраций. Тестирование слюны и налета выявило высокую степень риска кариеса.
Некоторые реставрации были заменены совсем недавно, и, несмотря на хорошую гигиену полости рта, кариозные поражения появлялись у пациента регулярно.
Пациент был осведомлен об имеющемся у него высоком риске кариеса, стоматологи и ранее предупреждали его об этом. Однако, судя по имевшимся у него реставрациям, эта проблема так и не была решена. По результатам быстрого исследования слюны (Saliva Check Buffer®, GC Corporation, Япония) у пациента была выявлена очень низкая буферная способность по отношению к бактериальным кислотам. У таких пациентов композитные реставрации часто бывают неэффективными, поскольку высокая кислотность слюны и агрессивность налета могут негативно влиять на сохранность краев реставрации. Очень важно сначала нейтрализовать имеющиеся у пациента общие риски, а затем выбирать стоматологическое лечение. В противном случае стоматолог столкнется с постоянными клиническими неудачами, что и имело место в этом случае. Таким образом, выбор материала для временной или постоянной реставрации может оказаться ключевым моментом, определяющим успех лечения [16—18].
При лечении кариозных поражений у пациентов с низкой кариесрезистентностью, как в описываемом случае, не следует выбирать композитные материалы. Стоматолог обязан выбрать альтернативные материалы, устойчивые к кислотным атакам, при этом обеспечивающие долгосрочность реставрации. В любом случае временных реставраций (пасты из оксида цинка, временные кремниевые материалы и т. п.) следует избегать по причине высокой опасности проникновения бактерий.
Стеклоиономерные цементы в течение многих лет были особенно показаны пациентам с высоким риском возникновения кариеса. Новые стеклоиономеры высокой вязкости, например Equia Fil, показанные для применения при изготовлении постоянных реставраций, также подходят для снижения риска возникновения кариеса в долгосрочной перспективе. Наличие полости в зубе 26 (рис. 2) определяется при визуальном осмотре.
Рис. 2. Наличие большого кариозного дефекта зуба 26, о котором свидетельствует наличие серой тени
на мезиальной окклюзионной поверхности. Старая пломба также видна.
После удаления слоя эмали было обнаружено более глубокое поражение дентина (рис. 3) .
Рис. 3. Препарирование кариозной полости с сохранением соседних структур. Минимально инвазивно подготовлены 2 полости рядом с большой мезиальной полостью.
Первоначально поражение было локализовано на проксимальной мезиальной поверхности 26 зуба, что позволило сохранить небольшой участок эмали на мезиальной поверхности при помощи классической тоннельной техники (рис. 4) .
Рис. 4. Сохранение небольшого участка эмали при помощи «тоннельной» техники. В глубине определяется отверстие в мезиальной стенке, сообщающееся с межзубным промежутком.
Обычно сохранять тонкий слой эмали не рекомендуется, поскольку сокращение композитов при полимеризации может привести к разрушению этого слоя и к дальнейшим трещинам. Equia Fil может применяться в больших объемах для полного единовременного заполнения полости (рис. 5), поскольку в этом случае материал не сокращается и позволяет использовать слой эмали в качестве опоры, как и натуральный дентин.
Рис. 5. Единовременное заполнение полостей стеклоиономером из реставрационной системы Equia Fil. Заполнение трех полостей проводится в рамках одной манипуляции из одной капсулы (видна канюля капсулы).
По истечении периода схватывания (около 5 минут для классических стеклоиономеров высокой вязкости или 2 минуты 30 секунд для Equia Fil, согласно данным производителя) можно немедленно полировать поверхность алмазными борами или шлифами, формируя идеальные контакты (рис. 6, 7) .
Рис. 6. Картина сразу после нанесения в период ожидания отвердения (2 минуты 30 секунд после начала смешивания).
Рис. 7. Поверхность после полировки путем применения контруглового полировочного камня Dura Green (40 000 об./мин. с разбрызгиванием воды).
Стеклоиономеры — это идеальное решение для пациентов с высоким риском возникновения кариеса, как в данном клиническом случае. В этом случае нам требуется быстрая, функциональная реставрация в области жевательных зубов, поскольку у пациента присутствует болевой синдром. Кроме того, необходимо учесть, что для управления факторами риска и устранения всех имеющихся у пациента проблем требуется длительное время (рис. 1) .
Таким образом, необходим стеклоиономер, имеющий свойства материала для постоянной реставрации. Этого позволяет добиться применение покрытия Equia Coat, которое входит в состав технологии Equia [19, 20].
Защита, обеспечиваемая Equia Coat, позволяет стеклоиономеру идеально отвердеть и обеспечивает более гладкую поверхность. В результате получаем реставрацию, прочность и твердость которой превосходят прочность и твердость любых стеклоиономеров без покрытия, при этом ее физико-механические свойства аналогичны композитам [21—26]. Покрытие Equia Coat легко наносится в течение нескольких секунд благодаря своей жидкой форме даже при помощи обычной кисти (рис. 8) .
Рис. 8. На отполированный стеклоиономер наносится защитное покрытие Equia Coat и фотополимеризуется
в течение 20 секунд.
Его можно наносить как сразу после отвердевания, так и после полировки, если таковая необходима для коррекции контактных пунктов. После нанесения покрытие Equia Coat полимеризуется с помощью лампы в течение 20 секунд, причем необходимо избегать попадания на область покрытия струи воздуха до полного отверждения, чтобы не удалить очень важные летучие составляющие Equia Coat, которые должны полимеризоваться одновременно с полимерной матрицей (рис. 9) .
Рис. 9. Конечный результат. Обратите внимание на гладкость поверхности после нанесения покрытия.
Реставрация готова к использованию сразу после фотополимеризации защитного верхнего покрытия. На полное застывание стеклоиономера системы Equia не влияют механические воздействия или слюна. Часто можно увидеть постоянные реставрации с использованием Equia, на которых какие-либо повреждения отсутствуют даже после многих лет использования. В данном клиническом случае реставрация 26 зуба осталась неизменной после 2 лет использования.
Рис. 11. Внешний вид реставраций из Equia Fil на зубах 23, 35, 34, 32, 31, 41 и 43 через 2 года после лечения : дефекты отсутствуют.
Рис. 10. Вид реставрации после 2 лет использования. Трещины и подтеки отсутствуют.
Результаты применения системы Equia доказывают, что она идеально подходит для постоянных и долгосрочных реставраций, реставраций полостей I, II и V классов, даже в зонах, подвергающихся окклюзионной нагрузке [19—26]. Это делает Equia возможной альтернативой при лечении пациентов как с высоким, так и с низким уровнем риска возникновения кариеса.
Стеклоиономерные цементы — это класс современных стоматологических материалов. Они были созданы путем объединения свойств силикатных и полиакриловых систем. В настоящее время в стоматологической практике широко используются стеклоиономерные цементы химического и светового отверждения, которые постепенно вытесняют цинк-фосфатные и поликарбоксилатные цементы. Они обладают высокой эстетичностью, противокариозным действием - благодаря наполнителю (измельченное аллюмофторсиликатное стекло), и за счет выделения ионов фтора.
Состав. Стеклоиономерные цементы обычно принадлежат к материалам типа порошок-жидкость. Порошком является мелкодисперсное алюмофторсиликатное стекло, состоящее из тонко помолотого стекла, кальция фторсиликата и алюминия с размерами частиц 25-40 мк. Таким образом, основными компонентами порошка являются оксид кремния, оксид алюминия и оксид кальция. Также в небольших количествах содержится фторид натрия, фторид алюминия, фторид калия. Жидкость представляет собой 50% водный раствор сополимера полиакрилитаконовой или другой поликарбоновой кислоты, а также — 5% винной кислоты. В основном используют три карбоновые кислоты: акриловую, итаконовую и малеиновую. В некоторых материалах сополимер, высушенный в вакууме, добавляется к порошку, поэтому форма выпуска такого стеклоиономерного цемента - только в виде порошка, в этом случае для получения цементной массы к нему добавляют дистиллированную воду, и такие Стеклоиономерные цементы называют аквацементами.
Исследование (Mason, Ferrari, 1994) адгезивной способности СИЦ показало, что эти материалы способны устанавливать и сохранять связь с дентином в живом зубе. Прочность связи от 3 до 14 мегапаскалей, существует только при условии гидратации дентина. Присутствие жидкости в дентинных канальцах благоприятно для СИЦ, так как улучшает качество гидротированной гелевой фазы во время отвердения, вызывая гигроскопическое расширение, создавая оптимальные условия для адгезии. Карбоксильные радикалы образуют водородные связи с дентином, которые стабилизируются влажностью среды. Кроме того, фтор ионы принимают активное участие в образовании силикат- гелей (первая фаза затвердения), соединяются с ионами алюминия и водой. Образовавшееся соединение связывает две карбоксильные группы, вызывая реакцию между солевыми соединениями металлов и полиакриловыми цепочками полимера.
Коэффициент термического расширения цементов близок к таковому дентина и эмали.
Положительные свойства:
— хорошая адгезия с тканями зуба и пломбировочными материалами;
— высокая биологическая совместимость с тканями зуба;
— не раздражают пульпу зуба (из-за большого размера молекулы полиакриловой кислоты почти не проникают через дентин);
— поверхность дентина становится непроницаемой, что препятствует воздействию физических, химических и бактериальных агентов через дентинные канальцы на пульпу;
— противокариозное действие вследствие продолжительного (в течение года) диффузного выщелачивания из цемента фторида и усвоения его дентином и эмалью, при этом структура самого цемента не нарушается;
— низкая полимеризационная усадка;
— коэффициент теплового расширения близок к таковому ткани зуба;
— плохая растворимость в полости рта;
— эстетичность, устойчивость цвета;
— совместимость с амальгамой и композитами;
— универсальные свойства стеклоиономерных цементов позволяют прокладке из них выходить на поверхность зуба, использоваться в сэндвич-технике.
Отрицательные свойства:
— чувствительность к влаге в процессе твердения;
— медленное затвердевание (химически отверждаемые стеклоиономерные цементы);
— пересушивание поверхности твердеющего цемента ведет к ухудшению его свойств;
— рентгенпрозрачность (некоторых стеклоиономерных цементов).
Способ применения. СИЦхимического отверждения образуются при замешивании жидкости и порошка в течение 1-2 мин на специальных бумажных (пластмассовых) пластинках.
Порошок содержит Ca, AlO, SiO2, F и другие окислы. Жидкость представлена H2O и смесью винной кислотой. Отверждение проходит в 2-е фазы. Первая фаза длится 5-10 секунд, является водочувствительной, а вторая фаза – 24 часа. Этим объясняется правило: сушить пломбу нельзя, а шлифовать следует через сутки. При работе со стеклоиономерами химического отверждения необходимо сохранять флакон с порошком тщательно закрытым вследствие его гигроскопичности и не нарушать соотношение порошок / жидкость при замешивании цемента.
СИЦ светоотверждаемые содержат гидрофильный мономер, фотоускоритель. Следовательно, пересушивать ткани не следует. Стеклоиономеры светового отверждения замешивают в течение 1-1,5 мин на бумажных пластинках, затем вносят материал в полость и проводят световую полимеризацию внесенного цемента в течение 40-60 сек с помощью специальных ламп (фотополимеризаторов).
СИЦ – керамоцементы – содержат СИЦ, серебро, керамику. Применяются в качестве базисной прокладки. Компомеры – керамоцементы - дают низкую усадку, имеют свои особенности работы.
- Должно строго соблюдать соотношение порошка и жидкости при замешивании. Критерий – блеск материала.
- Реставрация не высушивается воздухом.
- Связь с дентином в 2 раза ниже, чем с эмалью зуба, что учитывается при реставрации.
- Кариозная полость должна быть чистой и гладкой.
- Нельзя покрывать открытую пульпу СИЦ, должна быть прокладка с гидроокисью кальция.
- Ступенька (скос, уступ) в пришеечной области не делается при работе со СИЦ, так как в этом случае материал не выдерживает нагрузку
Смазанный слой в кариозной полости обладает положительными свойствами и отрицательными. Плюсом является то, что смазанный слой снижает отрицательные моменты препарирования. Смазанный слой способствует повышению порога физиологического раздражения. Препарирование ведет к травмированию тканей зуба. Происходит аспирация одонтобластов, когда ядра одонтобластов перемещаются, следом происходит перемещение жидкости от пульпы зуба к периферии. Такое происходит при недостаточном охлаждении тканей при препарировании, или пересушивании дентина.
Соединение "СИЦ – дентин" непроницаемо для ротовой жидкости, микроорганизмов и их токсинов. В эксперименте краситель распределяется вдоль соединения дентина и СИЦ. Другие материалы, например, цинк-фосфатные цементы не препятствуют проникновению красителя.
Отверждение.
В настоящее время разработано большое количество модификаций рецептуры стеклоиономерных цементов с целью улучшения их свойств. Совершенствование продолжается и по сей день. В зависимости от состава и механизма отвердевания все стеклоиономерные цементы можно разделить на следующие группы:
1. Классические (традиционные) двухкомпонентные стеклоиономерные цементы.
Препарирование кариозной полости. При использовании стеклоиономерных цементов допустимо минимальное препарирование твердых тканей зуба. Необходимость создания ретенционных пунктов отпадает ввиду хорошей адгезии материала к тканям зуба. Требуется удаление только пораженных кариесом эмали и дентина без профилактического иссечения интактных тканей по методике Блэка, учитывая кариесстатические свойства материала. Однако в случаях, когда реставрации предстоит выдерживать большие нагрузки, препарирование должно быть более полным, приближаясь к классическому. Граница отпрепарированной полости (будущий край пломбы) не должна находиться в участке контакта с зубом-антагонистом. Необходимо также следить за тем, чтобы из стеклоиономерного цемента не выполнялся контактный пункт между зубами, поскольку высокая стираемость этого материала может привести к его скорому нарушению. Эмалевый край обрабатыватся (финируется), но не скашивается.
Нередко пришеечные дефекты (клиновидные дефекты, эрозии) не требуют машинного препарирования. В таком случае достаточно очистки, промывания и кондиционирования поверхности. Очистка производится с помощью смеси пемзы и воды, помещенной в мягкую резиновую чашечку или нанесенной на щетку для удаления поверхностных отложений (бляшки, пелликулы), закрывающих дентинную поверхность.
При выборе оттенка материала нужно учитывать, что при затвердевании цемент слегка темнеет: это объясняется повышением его прозрачности после полной полимеризации. На опаковость материала влияет абсорбция воды - понижая ее, что также приводит к потемнению реставрации после контакта с влагой.
Изоляция пульпы. При непосредственном контакте цемента с пульпой образуется локализованная зона ее некроза, которая ингибирует кальцификационную репарацию, поэтому при глубоких полостях следует применять прокладку из материала, содержащего гидроксид кальция.
Поверхностное кондиционирование. Поскольку стеклоиономерный цемент химически связывается с твердыми тканями зуба, необходимо предварительное очищение их поверхности для обеспечения более прочной связи. С этой целью производится кондиционирование поверхности зуба - обработка очищающими веществами, которые удаляют загрязнение и обеспечивают гладкую, чистую поверхность. В качестве кондиционера использовались различные вещества, в частности, лимонная кислота, ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота). Лучшим кондиционером признана полиакриловая кислота в низких концентрациях (10-40 %, чаще - 10-25 %). Подобие химического состава кондиционера и жидкости стеклоиономерного цемента привели к появлению материала, в котором жидкость может выполнять обе эти функции: вначале она применяется для кондиционирования поверхности, затем - как жидкость для замешивания материала (цемент ChemFlex, Dentsply). Обработка кондиционером обычно осуществляется в течение 10-30 сек, затем полость промывается водой и высушивается.
Особенно важно проведение кондиционирования в случаях, когда не производится препарирование дентина - при этом необходимо удаление поверхностных отложений с непрепарированной ткани. Важно не переходить грань между кондиционированием и протравливанием, сопровождающимся деминерализацией твердых тканей, поскольку при этом ухудшается связь цемента со спавшимися коллагеновыми волокнами, происходит пересушивание дентина, возникают препятствия для полноценного ионного обмена.
Считается, что в процессе кондиционирования удаляется смазанный слой, но остаются «пробки» в дентинных трубочках. У пациентов с повышенной чувствительностью шеек зубов (свидетельствующей о том, что дентинные канальцы не склерозированы) возможно случайное открытие дентинных канальцев, поэтому кондиционирование в подобных случаях не проводится или проводится в течение сокращенного времени.
Щадящее высушивание твердых тканей зуба. Ввиду высокой чувствительности стеклоиономерных цементов к обезвоживанию не следует пересушивать ткани зуба воздушной струёй из компрессора; высушивание лучше осуществлять ватным шариком, удаляя им только избыток влаги. Полость должна быть относительно сухая, но не пересушенная.
Тщательность дозировки порошка и жидкости. Стеклоиономерные цементы чувствительны к нарушению соотношения смешиваемых компонентов. Тенденция к снижению содержания порошка в смеси в целях получения жидкой пасты приводит к замедлению отвердевания и ослаблению цемента, что повышает его растворимость. Передозировка порошка может привести к тому, что затвердевающий цемент будет забирать на себя влагу из пульповой ткани, вызывая гиперчувствительность. Поэтому необходимо флакон с жидкостью держать достаточно высоко, чтобы капля падала свободно; следить за тем, чтобы размер капель жидкости был одинаков и они не содержали пузырьков воздуха. Жидкость должна быть комнатной температуры. Несмотря на то, что стеклоиономерные цементы являются гидрофильными материалами, требуется тщательная изоляция операционного поля, поскольку кровь и слюна могут не только нарушить процесс отвердевания, но и загрязнить реставрацию, снизить адгезию к тканям зуба и эстетические свойства.
При использовании инкапсулированных цементов капсулу следует встряхнуть перед активацией. Смешивание производится в высокоскоростном амальгамосмесителе с частотой 4000 ротаций в минуту обычно в течение 10 сек.
Для внесения материала также целесообразно использовать пластмассовые инструменты или капсулы-насадки с поршневыми диспенсерами ввиду прилипания цемента к металлическим инструментам.
Адгезия стеклоиономера к структуре зуба (так же, как и к металлу) возникает только в начальной фазе реакции, непосредственно следующей за перемешиванием порошка и жидкости. Это соответствует границе фазы растворения и фазы загустевания. Смесь до этого момента имеет характерный блестящий вид. Именно в этот период необходимо внести материал в полость и обеспечить его контакт с тканями зуба. Когда начинается фаза застывания, поверхность тускнеет, исчезает прозрачность, что указывает на переход из жидкого состояния в твердое. Работа с материалом в этой фазе может привести к нарушению его формирующейся структуры и адгезии к тканям зуба.
Рабочее время для большинства стеклоиономерных цементов при 23°С составляет от 1,5 (Chemfil Superior, Fuji II) до 3-4 мин (Aqua lonofil, Aqua Meron), а в среднем - около 2 мин. В это время происходит освобождение и миграция ионов, что соответствует первой фазе реакции отвердевания - фазе растворения.
Время затвердевания фиксирующих цементов в среднем составляет 4-7 мин, прокладочных - 4-5 мин, восстановительных - 3-4 мин. В это время происходит осаждение ионов металлов на цепях поликислот, что соответствует фазе загустевания или начального отвердевания.
Предотвращение попадания влаги во время застывания цемента необходимо ввиду опасности вымывания экстрагируемых ионов металлов. Оно может осуществляться с помощью ватных валиков, слюноотсоса или коффердама.
Предварительная обработка пломбы (для материалов II типа). В первое посещение производится только удаление излишков материала острым ручным режущим инструментом или ротационными инструментами (белыми камнями или гибкими дисками, смазанными вазелином). Инструмент следует двигать по направлению от пломбы к зубу, а не наоборот, учитывая незрелость цемента и еще слабую его адгезию к тканям зуба.
В настоящее время разработаны упрочненные цементы с ускоренным отвердеванием, производители которых рекомендуют осуществлять окончательную обработку в первое посещение (в частности, это относится к некоторым серебросодержащим цементам). В этом случае защитный слой ненаполненного композитного материала (без его полимеризации) наносится на поверхность цемента сразу после внесения в полость до момента его отвердевания (не менее чем на 5 мин) для предотвращения попадания влаги. После отвердевания производится окончательная шлифовка и полировка под струёй воды во избежание дегидратации и перегрева.
Изоляция открытой поверхности пломбы или края зафиксированной коронки во избежание гидратации и дегидратации проводится в течение 24 ч.
Окончательная полировка пломбы должна производиться после полного созревания цемента (через 24 ч) в присутствии воды во избежание дегидратации. Используются алмазные головки, абразивные диски, резиновые профилактические чашечки с полировочной пастой. После обработки реставрация должна быть опять изолирована от влаги с помощью лака.
Протравливание стеклоиономерных цементов. При использовании «сэндвич»-техники (закрытого варианта), предполагающей замещение утраченного дентина стек-лоиономерным цементом, с помещенным на него композиционным материалом - эмали зуба, протравливание стеклоиономерного цемента обеспечивает его лучшую связь с композитом за счет микроретенции, оно избирательно удаляет цементную матрицу, образуя шероховатую поверхность, аналогичную протравленной эмали.
Однако при этом могут возникнуть следующие проблемы. Протравливание цемента фосфорной кислотой нередко приводит к его растрескиванию. Передержка протравки чревата настолько глубоким проникновением кислоты в материал, что ее невозможно вымыть водой. Это может привести к гиперчувствительности и реакции пульпы. Кроме того, если восстановление по принципу «сэндвич»-техники производится одномоментно, композиционный материал при полимеризационной усадке может оторвать еще незрелый цемент от дентина, нарушив герметичность пломбы.
Учитывая эти факторы, рекомендуется производить протравливание не дольше 20 сек с использованием вязких гелей в шприцах (протравка наносится на 10 сек на эмаль, затем - на всю оставшуюся поверхность, включая стеклоиономер, еще на 10 сек). Отрыва стеклоиономера от дентина из-за усадки композитного материала можно избежать, пользуясь отсроченной методикой пломбирования (нанесения слоя композиционного материала после созревания цемента — через 1 сутки) или не протравливая цемент.
Читайте также: