Фиксация на цемент вкладок
Обновлено: 01.05.2024
Адгезивная фиксация керамических вкладок обеспечивает адекватное распределение усилий, высокую прочность и долговечность соединения керамики, композита и тканей зуба. При этом обязательно нужно соблюдать правильную технологию. Наиболее важными этапами, безусловно, являются подготовка поверхности керамики и подготовка поверхности зуба.
Этапы фиксации вкладки:
1) выбор цвета фиксирующего материала,
2) подготовка поверхности керамической реставрации,
3) подготовка поверхности зуба,
4) собственно фиксация
Выбор цвета фиксирующего материала
Выбор цвета фиксирующего материала проводится при помощи глицеринового материала соответствующего по цвету фиксирующему (Рис.46 и 47), который наносится на вкладку и в полости рта оценивается соответствие цвету зуба.
Рис.46 и 47. Нанесение глицеринового материала — Try-in на вкладку.
Подготовка поверхности керамической реставрации
Подготовка керамической вкладки имеет большое значение, так как от этого этапа зависит прочность конструкции. Для удобства работы применяем пластмассовый фиксатор с липкой рабочей поверхностью — viva stick (Рис. 48, 49).
Рис. 48. Viva stick
Рис. 49. Вкладка на Viva stick’е
Максимальная прочность адгезивного соединения достигается при использовании техники комбинированной обработки поверхности керамики, протравление плавиковой кислотой с последующим силанизированием:
- контактные поверхности прессованных керамических реставраций в течение 1 минуты протравливают 9,5% раствором плавиковой кислотой (Рис. 50, 51),
- остатки кислоты тщательно смываются,
- сушка реставраций,
- обработка силанирующим средством Silan,
- вкладку сушат в течение 2 минут.
Рис. 50.Нанесение плавиковой кислоты на керамическую вкладку на 1 минуту
Рис. 51.Керамическая вкладка с плавиковой кислотой на Viva stick’е
Далее на вкладку наносится адгезивная система двойного отверждения, и вкладка помещается под защитное стекло (Рис. 52) для предотвращения полимеризации адгезива.
Рис. 52. Вкладка с фиксирующим материалом двойного отверждения под защитным стеклом
Рис. 53. Набор материалов для фиксации
Подготовка поверхности зуба
Протравливание полости зуба. Эмаль селективно обрабатывается 37% фосфорной кислотой в течение 15 с, затем не более 15 с обрабатывается дентин (Рис. 54). Остатки кислоты тщательно смываются водой в течение 30 с.
Полость зуба тщательно высушивают.
Далее следует этап нанесения адгезива и распространения его струёй воздуха с последующим втиранием его аппликатором в полости зуба (Рис. 55).
Рис. 54. Протравливание эмали и дентина
Рис. 55. Внесение адгезива аппликатором
Фиксация
Композиты двойного отверждения являются наиболее оптимальным материалом для фиксации вкладок, так как обладают достаточной прочностью и равномерностью фиксации по сравнению с фотоотверждаемыми композитными материалами, которые могут недостаточно полимеризоваться в глубоких полостях.
Но материалы двойного отверждения требуют быстрых и четких действий при венесении в полость (Рис. 56 и 57), так как твердеют за счет химического компонента в течение 5-7 минут, поэтому желательно работать с ассистентом врача.
Рис. 56 и 57. Внесение фиксирующего материала.
Убираем излишки материала эмалевым ножом не сразу, предварительно ожидаем пару минут, затем срезаем по краю вкладки. Пришлифовываем места выхода фиксирующего материала. Проверяем окклюзионные контакты (Рис. 58) для чего используют артикуляционную бумагу толщиной от 40 мкм до 10 мкм, чтобы создать многоточечный контакт между вкладкой и зубами-антагонистами.
Рис. 58. Проверка окклюзионных контактов
В результате получаем эстетичный и функциональный результат (Рис. 59,60).
Цельнокерамические реставрации (вкладки, виниры и др.) заняли прочное место в практике современной ортопедической стоматологии.
Для достижения стабильных положительных результатов при микропротезировании керамическими вкладками
необходимо обстоятельно и тщательно выполнять все манипуляции, предполагаемые технологией, как на клинических, так и на лабораторных этапах, руководствуясь факторами успеха.
1. Определение показаний и противопоказаний
При выборе клинического случая необходимо помнить о таких противопоказаниях, как наличие у пациента
парафункций (бруксизм, бруксомания), малая высота клинической коронки (в случаях с витальными зубами), расположение границ препарирования ниже уровня десневого края. Некоторые из них при проведении специальной подготовки могут перейти в разряд относительных.
Также следует отметить, что один из главных факторов — наличие у стенок полости сохраненных наружных
эмалевых границ (рис. 1), что при соблюдении прочих условий позволит проводить надежную герметизацию
Рис. 1. Ввиду сохранности эмалевых границ даже в подобных случаях возможна надежная герметизация краев препарированной полости
2. Планирование и качество препарирования полости зуба под будущую реставрацию
Стенки полости должны быть ровными и иметь четкие, «читаемые» верхние границы (рис. 2). Конусность расхождения противостоящих стенок должна составлять до 10°.
Рис. 2. Вид препарированных полостей на гипсовых моделях
Переходы от стенок в дно полости, а также между стенками должны быть закруглены во избежание стрессовых воздействий на реставрацию и фиксирующий цемент. Дно полости следует стараться формировать плоским.
В полостях типа МОД (медиально-окклюзионно-дистальные) перешеек между апроксимальными полостями должен иметь минимальную ширину 2 мм (рис. 3).
Рис. 3. Схематическое изображение требуемой минимальной ширины препарирования по жевательной
Апроксимально и окклюзионно края стенок должны заканчиваться ровно, без каких-либо скосов.
Минимальная глубина формируемой полости должна быть 1,5 мм в области фиссур и 2 мм в области бугров (рис. 4).
Рис. 4. Схематическое изображение требуемой глубины препарирования полости
После получения предварительной формы полости необходимо оценить адекватность толщины сохранившихся
стенок зуба испытываемым нагрузкам, обязательно учитывая окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами.
Если толщина сохранившейся после препарирования стенки зуба меньше 1,5 мм, то повышается риск перелома, и в этом случае следует сошлифовывать стенку и перекрывать ее реставрацией.
Если толщина стенок (бугров) колеблется в пределах 1,5 мм, а бугры являются опорными (небные бугры верхних моляров и премоляров и щечные бугры нижних — при ортогнатическом соотношении в боковом отделе), то их необходимо также сошлифовывать по высоте не менее чем на 2 мм, перекрывая конструкцией и обеспечивая так называемую бугорковую защиту, предотвращая возникновение возможных в дальнейшем переломов стенок (рис. 5).
Рис. 5. Варианты перекрытия вкладкой-накладкой ослабленных стенок протезируемых зубов
Неопорные бугры толщиной 1,5 мм и более не сошлифовывают, если граница их стыка с реставрацией
находится вне зоны окклюзионного контакта. Кроме вышеизложенного, следует также отметить, что в любом случае требуется расположение стыка реставрации с тканями зуба (границы реставрации) вне зоны окклюзионных контактов. Это требование также является одним из основных показаний к препарированию бугров под накладку.
3. Герметизация поверхности препарированного дентина
Герметизация дентина адгезивными системами может быть проведена с использованием 3 способов: одно-, двух- и трехстадийно в зависимости от применяемой адгезивной системы.
При всем удобстве работы с упрощенными адгезивными системами (одно- и двухстадийными) необходимо
отметить их недостатки. Многие авторы указывают на несовершенство одноэтапных адгезивных систем, которое заключается в том, что они не в состоянии противостоять миграции жидкости из пульпы зуба, что проявляется феноменом «водяного дерева» и, следовательно, отмечается снижение прочности
фиксации к дентину, а также не позволяет добиться оптимальной полимеризации композита. Другим недостатком является несовместимость с композитами химического и двойного типов отверждения. При наличии склеротически измененного дентина самопротравливающие адгезивы не в состоянии эффективно протравить гиперминерализованный слой дентина. Поэтому многие клиницисты предпочитают применять
3-этапные системы (рис. 6).
Рис. 6. Адгезивная система Syntac (Ivoclar Vivadent)
4. Изготовление временного микропротеза
Кроме защитной функции, временный микропротез может также использоваться и в качестве диагностического средства. Так, до получения рабочего оттиска для изготовления керамической
вкладки можно с помощью микрометра измерить толщину временной вкладки, ширину перешейка и при необходимости подкорректировать (допрепарировать) нужные участки уже готовой полости.
5. Качество рабочего оттиска является одним из наиболее важных факторов успешного результата лечения
Для изготовления керамических вкладок и накладок следует получать одноэтапный однослойный или одноэтапный двухслойный оттиски (рис. 7).
Рис. 7. Одноэтапный двухслойный оттиск (Honigum Putty Soft — Honigum Light, DMG)
Применение двухэтапной техники является грубой и недопустимой ошибкой (рис. 8).
Рис. 8. Двухэтапный двухслойный оттиск (грубая ошибка!)
Ввиду большего удобства и точности оттиск получают с помощью поливинилсилоксановых оттискных материалов (А-силиконов): Honigum Putty Soft — Honigum Light, Silagum Putty Soft — Silagum Light (DMG) и др.
Оттиск получают после герметизации дентина и изготовления временной реставрации. Перед получением оттиска еще раз оценивают границы препарирования. Если имеется близкорасположенная к десневому краю какая-либо из стенок, то необходимо провести ретракцию десны для четкого обозначения в оттиске и, следовательно, на модели границы препарирования и дальнейшего изготовления качественной конструкции.
Следует отметить, что при получении одноэтапного оттиска, а именно после наложения оттискной ложки на зубной ряд необходимо строго соблюдать временную неподвижность как пациенту, так и врачу во избежание возникновения всевозможных оттяжек и деформаций оттиска.
6. Выбор цвета будущей реставрации
Рекомендуется осуществлять до начала препарирования и получения оттисков, поскольку обезвоженные вследствие длительной изоляции и контакта с воздухом соседние зубы становятся светлее, чем в обычных условиях влажной среды полости рта.
7. Припасовка готовой керамической вкладки
При поступлении керамических вкладок из лаборатории в клинику еще на рабочей модели следует детально оценить качество их исполнения. В первую очередь оценивается качество краевого прилегания вкладки к границам отпрепарированной полости. Плотное краевое прилегание (до 50 мкм) крайне важно
и обязательно на всех поверхностях зуба — как апроксимальных, так и окклюзионных, щечных и язычных. «Зона открытого цемента», находящаяся в зазоре между вкладкой и тканями зуба, будет являться причиной активной адсорбции на этой поверхности бактерий, что приводит в дальнейшем к развитию осложнений (воспаление маргинальной десны, кариозный процесс и т.д.). При наличии краевого зазора в отдаленные сроки можно наблюдать износ и потерю композита в результате как механического истирания в процессе функционирования и после финишной полировки, так и гидролиза и термоциклирования. Это может привести к различным пограничным дефектам твердых тканей. Следует помнить и об эстетическом аспекте, так как при наличии щели нарушается оптическая интеграция керамической реставрации с тканями зубов ввиду наличия видимой полоски цемента по краям реставрации.
При реставрации апроксимальной стенки оценивают плотность межзубного контакта с соседним зубом.
При внесении вкладки в полость зуба может обнаружиться слишком плотный контакт ее с соседним зубом и, следовательно, ее недосаживание в свое ложе в полости. В таком случае преждевременные контакты должны быть выявлены с помощью тонкой артикуляционной бумаги (8—12 мкм) или специального красителя, наносимого на апроксимальную поверхность соседнего зуба, а затем сошлифованы. Сошлифовывать следует
очень аккуратно, на средних оборотах повышающего наконечника с водяным охлаждением, используя мелкозернистые алмазные инструменты с красной или желтой маркировкой. Величина следов от алмазной головки должна быть минимальной, так как впоследствии, после получения оптимального межзубного
контакта, пытаясь их сгладить и отполировать, можно легко нарушить плотность контакта. Поэтому, если недосадка реставрации незначительная, то желательно коррекцию проводить специальными силиконовыми дисками для керамики, содержащими алюминий.
Окклюзионную поверхность не рекомендуется корректировать до постоянной фиксации, так как ввиду хрупкости материала вкладки при смыкании зубов можно расколоть ее или повредить края.
8. Фиксация керамической вкладки
Этап цементирования — важная процедура, от которой зависит как долгосрочность пользования реставрацией, так и состояние восстанавливаемого зуба. Существенное значение имеет не только точность проведения техники цементирования, но и выбор композитного цемента и адгезивной системы для
фиксации. Для керамических вкладок применяются композитные цементы как химического, так и двойного отверждения.
Естественно, фиксация на композитный цемент двойного отверждения более удобна, однако при выборе цемента необходимо учесть специфику работы с адгезивной системой, прилагающейся к цементу. В этом случае имеют значение два аспекта. Если праймер и адгезив фиксирующей системы требуют фото-полимеризации, то возможно затекание и отверждение адгезива во внутренних углах полости зуба и вследствие этого неполноценная посадка точно изготовленных и плотных по отношению к полости зуба керамических реставраций. Второй аспект состоит в том, что в глубоких полостях (более 3 мм) будет
отсутствовать адекватный доступ света для отверждения мономера материала. Учитывая оба фактора, при фиксации керамических вкладок среди цементов двойного отверждения показан выбор материала с двухкомпонентным праймером химического отверждения Variolink II (Ivoclar Vivadent) и др. (рис. 9).
Рис. 9. Композитный цемент двойного отверждения Variolink (а) и набор для адгезивной фиксации Professional Set Variolink II (б)
Напомним, что для качественной фиксации немаловажно проведение правильной подготовки склеиваемой
поверхности керамической реставрации (пескоструйная обработка, травление плавиковой кислотой и силанизация).
Как показывает наш клинический опыт, использование цельнокерамических вкладок (вкладок-накладок)
является эффективным и надежным методом восстановления утраченной анатомической формы коронковой части зубов. Однако для достижения высоких клинических результатов данная технология требует наличия необходимых знаний, навыков и обязательного аналитического подхода в каждом конкретном клиническом случае.
А.Н. Ряховский, д.м.н., профессор, зав.отделом ортопедической стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ
А.А. Карапетян, к.м.н., научный сотрудник отделения современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ
Восстановление эндодонтически пролеченных зубов с ограниченным объемом резидуальных твердых тканей часто требует применения штифтовых конструкций, которые, по сути, позволяют сформировать новую культю зуба. На сформированной культе в дальнейшем будет фиксироваться реставрация. Ретенция последней таковой и риск перелома коронковой части зуба во многом зависят от дизайна сформированной культи.
Для восстановления культи зуба при помощи штифтовых конструкций было предложено множество техник и разработано огромное количество материалов. Прямые методы предусматривают применение заводских штифтов, изготовленных из нержавеющей стали, титана, углеродного волокна, стекловолокна и диоксида циркония. На таковые в дальнейшем может наноситься композитный материал, из которого, собственно, и моделируют культю зуба. Преимущества прямого метода восстановления культи включают: сокращение времени лечения, снижение затрат и улучшение эстетики за счет композитного дизайна. Однако, основываясь на данных доступной литературы, такой подход следует использовать в ситуациях достаточного количества пришеечных твердых тканей. В условиях дефицита тканей дентина более прогнозировано применять литые металлические вкладки.
Долгое время индивидуализированные литые металлические вкладки считались золотым стандартом лечения. Преимущества использования таковых включают возможности для адаптации таковых к конфигурации эндопространства даже в сложных клинических ситуациях и исключение потребности в значительной модификации канала корня. Но при этом из-за высокого модуля упругости конструкции литых металлических вкладок часто ассоциируют с риском развития перелома корня. Несмотря на то, что подобные данные были подтверждены в отдельных лабораторных исследованиях, однако в доступных мета-анализах не удалось установить отличий в отношении частоты развития переломов или общего прогноза функционирования зубов при сравнении результатов восстановления таковых литыми вкладками или стекловолоконными штифтами.
Циркониевые штифты и вкладки, изготовленные с применением CAD/CAM технологий, являются современной альтернативой классическим подходам восстановления культи. Bittner и коллеги в лабораторных условиях продемонстрировали, что способность толерирования функциональных нагрузок у литых металлических штифтов и таковых, изготовленных из циркона посредством CAD/CAM фрезерования, практически одинаковая. Существуют, однако, определенные трудности редукционного изготовления тонких штифтов, и фрезерованные конструкции почти невозможно изъять из корневого канала в случаях их перелома. Пока не будут получены новые данные относительно того, как оптимизировать подобные ограничения, классические литые металлические штифты остаются одним из лучших вариантов восстановления культи разрушенного зуба.
Традиционно известны две основные техники изготовления литых вкладок: непрямая и прямая. Непрямой метод предусматривает получение оттиска, отливку модели, моделирование восковой репродукции вкладки, и литье окончательной конструкции. При прямом методе клиницист использует самоотверждаемую пластмассу для получения акриловой репродукции, после чего таковую отправляют в лабораторию, где и приступают к этапу литья. При прямом подходе клиницист в большей мере может контролировать дизайн будущей вкладке еще до этапа ее отливки.
Одна из проблем прямого метода изготовления вкладок связана с необходимостью формирования достаточно точного дизайна культи за ограниченный период времени. Кроме того, учитывая, что композит наносят отдельными порциями, часто на интерфейсе соединения могут образоваться поры. Врач также должен учесть все размерные параметры культи по отношению к соседним зубам и зубам-антагонистам. В случаях необходимости изготовления нескольких конструкций вкладок одновременно достаточно сложно учесть анатомические ориентиры будущих коронок, которые определяют необходимый размер вкладок. Конечно же, в литературе описано несколько подходов к оптимизации процесса изготовления вкладок прямым методом, но они требуют выполнения дополнительных лабораторных манипуляций, которые негативно влияют на точность их производства.
В данной статье представлен протокол оптимизации изготовления литых индивидуализированных металлических вкладок для восстановления анатомической культи зуба.
Процесс изготовления
Представленный в данной статье алгоритм изготовления литых вкладок был апробирован на четырех передних зубах верхней челюсти, которые ранее подвергались эндодонтическому лечению. Из-за значительного разрушения твёрдых тканей требовалось восстановление культи этих зубов для дальнейшего протезирования (фото 1). После подготовки эндопространства его обработали раствором гипохлорита натрия и высушили бумажными штифтами. Далее подготовленное пространство корней смазали лубрикантом Vaseline, а внесли в него самоотверждаемый акриловый материал (Pattern Resin, GC America) на пластиковом беззольном носителе (DuraLay, Reliance Dental Manufacturing).
Фото 1. Вид передних резцов верхней челюсти перед процедурой удлинения коронки.
После подтверждения точности и пассивности посадки полученной репродукции штифтовой конструкции на корональную часть таковых наносили дополнительные порции материала, чтобы заполнить все имеющиеся поднутрения и пустоты между полученным полимерным шаблоном и резидуальными структурами зубов (фото 2). Пластиковый беззольный штифт обрезали ножницами, оставляя примерно 2 мм над верхней частью полимерной модели культи (фото 3). Из предварительно смоделированной восковой модели будущих зубов получали оттиск (Exaflex putty, GC America), в который вносили материал для изготовления временных коронок (Luxatemp, DMG America) (фото 4), и затем фиксировали его в ротовой полости пациента. После полной полимеризации бисакрилового материала, оттиск удаляли из полости рта, и фактически получали композитный mock-up будущих коронок, который плотно фиксировался на композитных моделях штифтовых конструкций (фото 5). На следующем этапе проводили препарирование полученного mock-up в ротовой полости для получения культи соответствующего дизайна (фото 6). После изъятия отпрепарированных композитных аналогов вкладок их контурировали и пришлифовывали для устранения острых углов и излишков материала (фото 7). Полученные аналоги затем отправляли в лабораторию, и приступали к отливке окончательных конструкций.
Фото 2. Фиксация беззольных пластиковых штифтов.
Фото 3. Вид беззольных штифтов после выполнения процедуры редукции.
Фото 4. Заполнение оттиска бис-акриловым материалом.
Фото 5. Полноконтурный mock-up изготовленный по смоделированной восковой репродукции.
Фото 6. Вид после препарирования зубов.
Фото 7. Вид сформированных дизайнов вкладок.
В данном клиническом случае после того, как отлитые вкладки были получены из зуботехнической лаборатории (фото 8), они были проверены на пассивность посадки и точность краевого прилегания, и только после этого зафиксированы на стеклоиономерный цемент (Ketac Cem, 3M Oral Care) (фото 9). После фиксации проводили лишь минимальное контурирование и незначительную допрепаровку культи перед получением окончательного оттиска.
Фото 8. Вид готовых вкладок.
Фото 9. Вид после фиксации вкладок.
Традиционная техника создания аналога культи с помощью автополимеризирующейся беззольной пластмассы обеспечивает предсказуемость «захвата» всех анатомических особенностей эндопространства, и позволяет уменьшить риск развития пор в структуре материала из-за имеющихся поднутрений. Тем не менее, данный подход не является идеальным, из-за определенных сложностей работы с материалом, факта развития экзотермической реакции, и трудностей коррекции полученного аналога вкладки обычным алмазным бором. Кроме того, в зубах, требующих восстановления литой вкладкой, часто отсутствует значительное количество коронковых тканей, что усложняет процесс формирования надлежащего дизайна культи прямым методом.
Техника, описанная в данной статье, предусматривает реализацию этапа с изготовлением пластмассовых паттернов культи, аналогичного таковому при использовании классической прямой техники. Кроме того, разработанный подход также требует предварительного изготовления восковой репродукции и композитного mock-up, которые применяют в процессе реабилитации винирами. Использование в предложенной технике бисакрилового материала вместо полиметилметакрилатного для временных реставраций обосновано его оптимизированными мануальными характеристиками, а также возможностью более простой обработки алмазным бором. Представленная методика сочетает в себе преимущества применения автополимеризирующейся пластмассы для достижения максимально плотной обтурации эндопространства с преимуществами использования бис-акрилового композита для моделировки наиболее адаптированных контуров культи. Данный подход минимизирует потребность в лабораторной коррекции отлитых вкладок, что позволяет снизить не только расходы материалов, но и сэкономить время зубного техника.
Выводы
Классические литые штифты и вкладки по-прежнему являются основными конструкциями для восстановления культи зуба, однако процесс изготовления таковых может быть достаточно долгим и утомительным. Представленная в данной статье методика облегчает процесс производства индивидуализированных культевых конструкций путем формирования надлежащего дизайна таковых методом препарирования композитного аналога будущих коронок в ротовой полости.
Авторы:
Jason D. Lee, DDS, MMSc
Mona Khan, DDS, MMSc
Sang J. Lee, DMD, MMSc
Клиническая стоматология представляет собой ряд процессов и решений, от которых зависит качество оказываемой помощи. Не исключением является и цементация непрямых реставраций, т. к. в этой области существует несколько опций. Данная статья поможет врачам принять правильное решение при выборе способа фиксации непрямых реставраций.
Модифицированные СИЦ
Самоадгезивные композитные цементы
Адгезивные композитные цементы
Meron Plus, Voco
RelyX Luting Plus, 3M
RelyX Unicem, 3M
RelyX Ultimate, 3M
Nexus RMGI, Kerr
SpeedCem Plus, Ivoclar Vivadent
Multilink Automix, Ivoclar Vivadent
Maxcem Elite, Kerr
Введение
Стоматологическая цементация претерпела значительные изменения, с тех пор как в 1850 году был представлен цинк-оксид-эвгенольный цемент. Производители постоянно вносят незначительные изменения в состав, что приводит к огромному разнообразию цементов и усложняет процесс выбора материала. С каждым поколением приходят новые показания, рекомендации, рабочие характеристики и технологии.
Как и фиксирующие материалы, значительного развития и разнообразия достигли и сами непрямые реставрации. Ортопедическая стоматология достигла таких высот, которых пионеры этой области не могли даже представить. Тем не менее, неудачи могут случаться, если реставрация неправильно сработана или зацементирована. Даже тип реставрации – вкладка, коронка, винир – может оказывать существенное влияние на выбор фиксирующего цемента.
Данная статья рассматривает наиболее часто используемые цементы с позиции фиксации наиболее популярных реставраций. Основная цель – упростить процесс выбора способа фиксации и фиксирующего материала для практикующих врачей. Осознанный выбор материалов позволяет достигать предсказуемо хороших результатов.
Реставрация
Цемент
Препарирование зуба
Препарирование реставрации
Цемент: только хорошая ретенция
Обеспечить чистоту культи (пемза или щетка)
Обработать реставрацию пескоструйным аппаратом (50-60 мкм оксид алюминия,
Бонд: самоадгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи
Обработать реставрацию пескоструйным аппаратом (50-60 мкм оксид алюминия,
Бонд: адгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи, протравить и/или нанести бонд в соответствие с рекомендациями производителя
Обработать реставрацию пескоструйным аппаратом (50-60 мкм оксид алюминия,
Силикат или дисиликат лития
Бонд: самоадгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи
Протравить реставрацию 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд, нанести праймер, нанести самоадгезивный композитный цемент
Бонд: адгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи, протравить и/или нанести Бонд в соответствие с рекомендациями производителя
Протравить реставрацию 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд, нанести праймер, нанести бонд, нанести адгезивный композитный цемент
Керамика усиленная лейцитом
Бонд: адгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи, протравить и/или нанести Бонд в соответствие с рекомендациями производителя
Протравить реставрацию 9,6 % плавиковой кислотой в течение 1 минуты, нанести праймер, нанести бонд, нанести адгезивный композитный цемент
Бонд: адгезивный композитный цемент
Обеспечить чистоту культи, протравить и/или нанести Бонд в соответствие с рекомендациями производителя
Обработать реставрацию пескоструйным аппаратом (25-50 мкм оксид алюминия, 1.5-2 бар), нанести праймер на 60 секунд, нанести бонд и адгезивный композитный цемент (следуйте инструкциям производителя)
Цементы
В огромном номенклатурном разнообразии выделяют три основные вида цементов, наиболее широко распространённых в практике и признанных среди стоматологов: химические, адгезивные и самоадгезивные цементы. Каждый из этих видов, имеет не только свои показания, но и индивидуальный протокол для достижения успеха.
Следует особенно подчеркнуть, что не существует универсального цемента, удовлетворяющего всем требованиям любой клинической ситуации, поэтому знания в области материаловедения необходимы.
Химические цементы
Химические цементы просто создают связующую прослойку между зубом и реставрацией. Связь обеспечивается за счет физических факторов, химические связи (бондинг) при этом не образуются.
Модифицированные СИЦ
Традиционные СИЦ используются в стоматологии вот уже более 40 лет. Но в 1990 впервые были представлены модифицированные композитом СИЦ. Модифицированные СИЦ показали лучшие свойства в сравнении с традиционными, за счет добавления в состав мономеров метакрилата. Они имеют лучшую прочность на изгиб, биосовместимость, а также, являясь химическими цементами, обеспечивают более прочную фиксацию.
Модифицированные СИЦ имеют ряд привлекательных для врачей свойств: они высвобождает фторид-ион, не требуют нанесения адгезива и препятствуют возникновению постоперационной чувствительности. Они показаны для многих типов реставраций, хотя существуют сведения о переломах лейцитной и полевошпатной керамики, зацементированной МСИЦ. Для успешной фиксации протезов с помощью МСИЦ, необходимо обеспечить правильную ретенцию и устойчивость.
Композитные цементы
Композитные цементы – это большая группа материалов, включающая множество подкатегорий. Приведенная ниже классификация – наиболее распространена в современной стоматологии. Две основные категории композитных цементов – это адгезивные и самоадгезивные композитные цементы.
Адгезивные композитные цементы
Адгезивные композитные цементы появились раньше самоадгезивных. Они имеют множество показаний к использованию и должны быть тщательно изучены перед применением. Существуют варианты химического, двойного и светового отверждения. Для обеспечения успеха существует детальный протокол бондинга, включающий в себя предварительную обработку зуба и внутренней поверхности реставрации.
Кроме того, в зависимости от типа адгезива, может понадобиться дополнительный силановый связующий агент для связи с поверхностью реставрации. Доступно множество оттенков, а также пробники (зависит от производителя).
Самоадгезивные композитные цементы
САКЦ часто называют «универсальными цементами». Имея начальный уровень рН 2,1-2,3, они в состоянии протравить зуб, в то время как мономеры, входящие в их состав обеспечивают связь с зубом без нанесения отдельного праймера или бонда (не рекомендуется большинством производителей). Большинство этих материалов – двойного отверждения, и хотя сила сцепки не такая как у адгезивных цементов, при световой активации схватывания эти показатели улучшаются. Показания к применению обширные: коронки, мосты, вкладки из любых материалов. Тем не менее, виниры не рекомендуется фиксировать с помощью САКЦ, т. к. в последствие возможно изменение цвета.
Реставрации
Согласно данным лаборатории Glidewell, на первом месте по популярности стоят циркониевые реставрации (цельные или послойные). На втором месте с большим отрывом реставрации из силиката или дисиликата лития. На третьем месте коронки на основе драгоценных и полудрагоценных металлов. Каждый тип имеет индивидуальные особенности цементации.
Керамика и стеклокерамика
Многие врачи ошибочно считают, что керамика и стеклокерамика это одно и то же. Важно понимать, что керамика подразделяется на три основные категории: собственно стеклокерамика, частично-наполненная стеклокерамика и поликристаллическая керамика. Все эти материалы имеют специфические свойства и требуют индивидуального подхода.
Собственно стеклокерамика
Этот тип керамики состоит из полевошпатных минералов и оксида алюминия. Обычно такую керамику называют полевошпатной керамикой. Стеклокерамика обладает высокой эстетичностью и может быть использована для коронок, виниров, вкладок и др.
Из-за повышенной хрупкости, реставрации из стеклокерамики рекомендуется фиксировать с помощью адгезивных композитных цементов. Для успешного бондинга внутреннюю поверхность реставрации рекомендуется протравить 9,6 % плавиковой кислотой в течение минимум 1 минуты (максимум 2,5 минуты), затем нанести МДФ праймер на одну минуту и раздуть воздухом.
Частично-наполненная стеклокерамика
ЧНС состоит из разных типов и количеств частиц, заполняющих стеклянную матрицу. Прочность этих материалов обусловлена большим количеством встроенных в матрицу частиц и меньшим количеством стеклянного матрикса. Выделяют три наиболее известных вида: усиленные лейцитом, дисиликат лития и стеклоинфильтрированный оксид алюминия. Прочность данных видов керамики возрастает от первого к третьему, и зависит от наполнителя стеклянного матрикса. Данные материалы показаны для изготовления коронок, виниров, вкладок.
Все три вида материалов фиксируются по-разному:
- Для лейцитной керамики – протравливание 5 % плавиковой кислотой в течение одной минуты, адгезивное цементирование
- Для дисиликата лития – протравливание 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд
- Для керамики на основе оксида алюминия – пескоструйная обработка оксидом алюминия или оксидом кремния.
На мой взгляд, дисиликат лития и стеклоинфильтрированный алюминий – идеальные варианты для адгезивной цементации (адгезивными и самоадгезивными цементами). Возможно цементирование таких реставраций и модифицированными СИЦ, использование силанового праймера не показано.
Поликристаллическая керамика
Поликристаллическая керамика – это плотно спеченный оксид алюминия или оксид циркония. Согласно данным лаборатории Glidewell, оксид циркония является самым популярным материалом среди стоматологов. Реставрации из этого материала имеют множество показаний в стоматологии, включая полные коронки. И оксид алюминия, и оксид циркония -безкремниевые и безметалловые материалы, следовательно, требуют отличного от обычной керамики обращения.
Ретенционные элементы культи играют немаловажную роль в выборе цемента. Реставрации могут быть зацементированы обычным цементом (модифицированные СИЦ), если культя имеет хорошие ретенционные характеристики. Бондинг возможен при соблюдении технологии. Доктор Marcus Blatz предложил единый концепт бондинга циркониевых реставраций. Внутренняя поверхность должна быть обработана пескоструйным аппаратом с использованием оксида алюминия 50-60 мкм, под давлением 2 бар. Затем поверхность обрабатывается праймером для циркония или алюминия. Заключительный этап – нанесение композитного цемента двойного или химического отверждения. Важно не использовать цемент светового отверждения, т. к. он полностью не полимеризуется.
Гибридная керамика
Гибридная керамика, впервые представленная в 2012 году, это новейший материал для изготовления непрямых реставраций. Существует несколько материалов данного вида. Все они состоят из керамических частиц, встроенных в композитную матрицу, до 80 % наполненности. Каждый производитель перечисляет разные показания, но все материалы этой группы подходят для изготовления коронок, виниров, вкладок и коронок на имплантаты.
Эти материалы привлекательны для пользователей CAD/CAM, т. к. быстро изготавливаются и не требуют обжига. Каждый материал имеет уникальный протокол бондинга. Его соблюдение чрезвычайно важно для надежной адгезии. Из-за вариаций в составе необходимо чётко соблюдать все рекомендации производителя для достижения отличного результата.
Для фиксации я рекомендую использовать адгезивный композитный цемент двойного отверждения, так как данные цементы хорошо сочетаются с гибридной керамикой. Пескоструйная обработка необходима, а вот плавиковая кислота противопоказана для большинства реставраций данного вида.
Реставрации на основе металлов
Реставрации на основе металлов утратили свою популярность в современной стоматологии (Glidewell Dental Laboratories, 2018). Несмотря на наличие некоторых вариаций в металлических конструкциях, они могут быть зацементированы по аналогии с реставрациями на основе алюминия или циркония. С одинаковым успехом можно использовать модифицированные СИЦ или композитные цементы двойного или химического отверждения. При использовании композитного цемента, необходимость применения праймера для металла является спорной, но неблагоприятного эффекта от его применения замечено не было.
Клинический случай
Принято решение заменить старую металлокерамическую коронку зуба 25 на реставрацию из IPS E.max press – частично-наполненная стеклокерамика на основе дисиликата лития.
Реставрация может быть зацементирована с помощью МСИЦ, самоадгезивного или адгезивного композитного цемента. Реставрации на основе дисиликата лития я предпочитаю фиксировать с использованием адгезивных цеменов в отличие от реставраций на основе оксида циркония. Это связано с меньшей прочностью данных реставраций.
Реставрация была протравлена 5 % плавиковой кислотой в течение 20 секунд, так как это не было сделано в лаборатории. Затем внутренняя поверхность реставрации была обработана спиртом. Нанесен керамический бонд от Voco, экспозиция 60 секунд. Перед нанесением цемента, бонд был раздут пустером для равномерности (Рис. 1).
Проведено обезболивание зуба для уменьшения чувствительности в процессе цементации. После наступления анестезии культя зуба обработана 2 % хлоргексидином от Ultradent (Рис. 2). Этот этап необязателен, но хлоргексидин - хороший антисептик и не снижает силу сцепления. Затем был нанесен Futurabond U от Voco на 20 секунд и аккуратно раздут в течение 5 секунд (Рис. 3).
После подготовки реставрации и зуба был нанесен цемент Bifix QM от Voco, и реставрация аккуратно зафиксирована на зуб под небольшим давлением (Рис. 4). После установки реставрация была засвечена в течение 2 секунд (Рис. 5). Излишки цемента без труда удалены с помощью гладилки (Рис. 6), реставрация окончательно отполирована (Рис. 7-8).
Заключение
Цементация реставраций представляет врачу множество вариантов. В практике выбор материала часто зависит от предпочтений врача. Чтобы сделать правильный выбор, врач должен предварительно оценить зуб и реставрацию. Знания и умение ориентироваться в огромном разнообразии имеющихся материалов помогут выбрать наилучший вариант для каждого конкретного случая.
Об авторе
Д-р Чад Дуплантис получил ученую степень (DDS) в Университете Техаса в 1999 году. Ведет частную практику с 2000 года в Форт-Уэрте, Техас. Специализируется на эстетической стоматологии. Д-р Дуплантис всегда интересовался высокими технологиями в стоматологии и пользуется CAD/CAM в своей практике с 2004 года. Является клиническим консультантом Glidewell Laboratories.
В практике стоматолога-ортопеда (протезиста) часто возникают ситуации, когда зуб, подлежащий покрытию искусственной коронкой, сильно разрушен кариозным процессом, или имеет большой наклон. В таких случаях проблему решают при помощи восстановления зуба культевой штифтовой вкладкой.
Культевая штифтовая вкладка представляет собой монолитную конструкцию, полученную методом точного литья металла, либо изготовленную из керамики или композитного материала.
Из названия следует, что такая вкладка состоит из культевой и штифтовой частей. Культевая часть предназначена для восстановления необходимой формы зуба, а за счёт штифтовой части вкладка прочно фиксируется в корневом канале корня зуба.
.jpg)
П реимуществом применения культевых штифтовых вкладок перед другими видами восстановления зубов (пломба, пломба + штифт) является то, что вкладка опирается на всю поверхность восстанавливаемого зуба, тем самым равномерно распределяя нагрузку на него; вкладка фиксируется на нерастворимый цемент, что практически исключает вероятность возникновения кариеса на границе вкладки и зуба. Также важно то, что части вкладки являются монолитной конструкцией, что предотвращает разъединения частей конструкции, что иногда происходит при восстановлении зуба по схеме: штифт + пломба.
Вид зубов после снятия "старых" коронок Зубы, подготовленные под вкладки
Восстановление зуба вкладкой проводится в несколько этапов (клинический и лабораторный).
Клинический этап заключается в подготовке зуба, т.е. удаление кариозных тканей, тонких стенок, распломбировке корневого канала примерно на 2/3 его длины, удалении нависающих стенок зуба. Затем будущая вкладка моделируется из воска непосредственно на зубе (прямой метод), либо снимается слепок с зубного ряда (непрямой метод).
Предпочтительнее применение непрямого метода в силу более высокой точности моделирования и изготовления вкладки.
Вкладки на гипсовой модели Вкладки, зафиксированные на зубах
Затем восковая модель вкладки передаётся в литейную лабораторию, где по восковой модели отливается её точная копия из металла. В качестве сплавов, для изготовления вкладок используют кобальтохромовые, золотосодержащие сплавы, титан. Металл, из которого получена вкладка, должен соответствовать металлу, из которого будет изготовлен каркас металлокерамической коронки, с целью исключения возникновения явлений гальванизма. Гальванизм – это возникновения гальванического (электрического) тока, за счёт разности металлов в электрохимическом ряду, при этом в роли электролита выступает слюна. Проявление гальванизма в полости рта заключается в постоянном металлическом привкусе во рту, чувстве жжения.
После чего вкладка обрабатывается зубным техником с целью точного прилегания к подготовленному зубу.Затем врач примеряет вкладку непосредственно в полости рта пациента и фиксирует на цемент.
После фиксации вкладки можно приступать к препарированию (обтачиванию) зуба под зубную коронку.
Если планируется покрыть зуб керамической коронкой, то, как правило, зуб необходимо восстановить вкладкой, с коэффициентом светового преломления, соответствующего таковому цельнокерамической коронки.
Для этого применяют культевые штифтовые вкладки из керамики, либо из композитного материала. Фиксируются такие вкладки на специальный композитный цемент так называемого двойного отверждения (химического и светового).
При покрытии коронками из диоксида циркония зубы нередко восстанавливают культевыми вкладками на основе благородных металлов. Такая вкладка совместима с данным видом протезирования.
Читайте также: