Цемент для фиксации циркониевых коронок

Обновлено: 04.05.2024

Прямые реставрации занимают примерно 96 % нашего рынка. Большинство дантистов свою деятельность, так или иначе, связывают с прямым восстановлением зубов — наиболее распространенное вмешательство. В то же время непрямые реставрации создают гораздо большие возможности и лучшую эстетику для наших пациентов.

Фарфоровые и стеклокерамические коронки и мосты постоянно совершенствуются. Это уже не только металлокерамические конструкции, а изделия, созданные на циркониевой основе, на основе окиси алюминия, дисиликата лития, композита и др. Некоторые из них изготовляются путем послойного нанесения материала на основу, другие представляют собой цельную конструкцию, полученную на станке с программным управлением (CAD/CAM).

Укрепление несъемных конструкций имеет особое значение: мы стремимся к долговечности наших реставраций, особенно если речь идет об активной реабилитации полости рта. По мере увеличения прочности керамики ее укрепление играет особую роль в силу определенных сложностей подготовки субстрата и его бондинга с зубом. Коронки, облицовки, вкладки и т. д. требуют нашего особого внимания, когда их надо долговечно укрепить.

Так же как и при использовании других реставрационных материалов, мы ожидаем определенных свойств и от наших цементов:

Сочетаемость со всеми материалами.

Сила связки. Особое значение имеет начальная сила связки. Следует учесть, что цементы на основе стеклоиономеров применять для керамических реставраций не рекомендуется: стеклоиономер имеет тенденцию впитывать влагу и расширяться, приводя к трещинам и переломам реставрации.

Прочность на сжатие, на изгиб.

Характер отверждения (LC/SC-фазы). Это особенно важно для самопротравливающих цементов. У многих производителей первая фаза — светоотверждение — проходит нормально, но вторая фаза — самоотверждение внутри коронки — не реализуется, конверсия не проходит до оптимальных значений, и укрепление, конечно, неполноценно. Один дантист рассказывал, что как-то после светополимеризации с последующим выжиданием мостовидный протез отделился при попытке удалить излишки цемента по краям. Хотя это может произойти и позже — то, что мы называем расцементировкой.

Простота применения. Нет нужды в активаторе. Как и во всех композитных материалах, в частности адгезивах, для самоотверждения или сочетания с материалами двойного или самоотверждения необходим дополнительный активатор. Некоторые производители идут на хитрость и вводят катализатор непосредственно в цемент. Но нам нужна возможность использовать цемент, который мы хотим, и тогда, когда хотим, а не то, что нам «подсовывает» производитель.

Универсальность — способность к полимеризации и достижению максимальной прочности с различными адгезивами, а не только с теми, которые выборочно предлагает производитель.

Толщина слоя имеет особое значение для точной посадки непрямой реставрации. Так как многие непрямые реставрации, в частности коронки, сегодня имеют значительную точность в прилегании, я рекомендую вам наносить цемент не внутрь реставрации, как мы привыкли делать, а на препаровку. Затем установить реставрацию, очистить края, нанести по краям вазелин и закрыть все фольгой. Это предохранит края реставрации от вымывания цемента вначале, когда воздействие слюны наибольшее.

Долговечность. Прочность бондинга имеет тенденцию снижаться. Поэтому необходимо воспользоваться материалом с наивысшей степенью конверсии. Таким материалом, например, является DuoLink Universal. Исследования показали, что степень конверсии этого цемента наивысшая, особенно если он употребляется с AllBond Universal . Интересно, что в этом случае, даже если по забывчивости не светополимеризовать материал изначально (в случае опаковой основы: металл или цирконий), он полностью полимеризуется внутри.

DuoLink Universal, BISCO (США)

Стабильность при хранении. Мы хотим максимально использовать все возможности материала в пределах срока его годности. Для того чтобы лучше понять особенности применения различных цементов в определенных ситуациях, надо представить себе, когда и что мы выбираем для разнообразных реставраций и почему:

Обычный фарфор — наиболее слабый материал для изолированных реставраций — облицовки и коронки. Он обладает хорошей эстетикой. Цемент наилучшим образом подходит для укрепления таких реставраций — Choice2 . Он не содержит аминов, влияющих со временем на изменение оттенка облицовок.

Choice2, BISCO (США)

Цирконий — самый прочный материал, но он не пропускает свет, что необходимо для светополимеризации облицовок. Для укрепления реставраций на основе циркония необходимо воспользоваться праймером Z-Prime Plus , создающим химический бонд между субстратом и цементом. Наилучшим цементом будет DuoLink Universal в двух оттенках: универсальный и молочно-белый. Важно отметить один часто упускаемый факт, а именно: AllBond Universal — это универсальный адгезив, как мы знаем, но в то же время это и праймер, схожий с Z-Prime. Его также можно нанести на внутреннюю поверхность субстрата, кроме eMax, но, в отличие от Z-Prime, его надо светополимеризовать.

Z-Prime Plus, BISCO

Дисиликат лития (eMax) — стеклокерамика, распространенный современный материал, обладающий прочностью и прозрачностью, что важно для облицовок. eCement содержит в наборе как светоотверждающий, так и цемент двойного отверждения, на случай если облицовка толще 1 мм. Цемент выпускается в А1, полупрозрачный и ярко-молочные цвета покрывают все необходимые клинические ситуации. Реставрации eMax требуют использования 4%-ной фарфоровой протравки (плавиковая кислота) и силана. Как eCEMENT, так и DuoLink Universal дают возможность очень легкой очистки краев от излишков цемента после укрепления реставрации.

eCement, BISCO (США)

Так же как многие из вас, я часто пользуюсь самопротравливающим цементом BisCem . Удобный и быстрый способ укрепления реставраций и штифтов. В отличие от продуктов других производителей, он не нуждается в адгезиве, превышает прочность аналогичных цементов и, как все разработки Bisco, конечно, сочетаем со всеми субстратами и реставрационными материалами.

BisCem, BISCO (США)

Если у вас возникает необходимость достигнуть наибольшей прочности, как, например, при укреплении реставрации на коротком абатменте имплантата или короткой культе, можно воспользоваться текучим композитом BISFIL-2B . Этот материал не относится к группе цементов, но его консистенция и текучесть отличает его от других. Его толщина пленки меньше, чем у самоотверждаемого цемента C&B, прочность очень высокая, так как это, по существу, очень прочный гибридный самоотверждаемый композит.

Мир становится все более поляризованным и изменение каких-либо взглядов приводит к развитию значимых и часто не слишком толерантных дискуссий. В стоматологии продолжается дискуссия относительно того, что же все-таки лучше: цементирование или адгезивная связь?

Конечно же, при цементировании удается избежать всех нюансов и проблем, связанных с бондингом, однако и адгезивная фиксация имеет ряд крайне значимых преимуществ. Конечно, каждый врач хочет обеспечить надежность ретенции и долгосрочный успех своих конструкций и реставраций, но часто при этом он не слишком углубляется в научные факты относительно того или иного механизма фиксации. В отношении коронок из диоксида циркона, учитывая его твердость, существует мнение, что для их фиксации подойдет практически любой тип цемента. Однако данный подход не обеспечил идеальных долгосрочных результатов, особенно в случаях неадекватного препарирования, или при наличие у пациента парафункциональных привычек. Новые, более прозрачные варианты циркона, расширили возможности его применения в эстетических участках. Но при этом снижение опаковости циркона также связано с уменьшением его прочности на изгиб. Более прозрачный циркон зачастую фиксируют уже на цемент с двойным механизмом полимеризации, или композитный цемент, а это также связано с определенными рисками нарушения протокола адгезивной обработки.

Новая точка зрения

Цирконий как материал стал популярным материалом выбора среди многих клиницистов, стремящихся к выполнению эстетических и в то же время простых реставраций, цена которых приемлема как для врача, так и для пациента. Этот материал эффективно входит в рабочий арсенал большинства практикующих врачей при выполнении частичных и полноконтурных коронок, а также мостовидных конструкций. При правильном препарировании и цементировании выживаемость подобных конструкций является достаточно высокой и прогнозируемой. Однако клиницисты также наблюдали исходы в форме дебондинга, перелома реставраций, помутнения и сколов при реализации классического протокола цементации циркониевых конструкций. В случаях же недостаточного препарирования или же при чрезмерных окклюзионных нагрузках фиксацию циркониевых конструкций и вовсе рекомендовано проводить на цементы с двойным механизмом полимеризации. Под прямым контролем клинициста имеются два фактора, которые увеличивают долгосрочный клинический успех циркониевых реставраций - это ретенционная подготовка и использование цементов с двойным механизмом отверждения, в химический состав которых входит 10-метакрилоксидецилдигидрофосфат мономер (10-MDP). 10-MDP в настоящее время считается наиболее прочной связующей составляющей, доступной для диоксида циркония, и содержится в некоторых бондинговых системах, праймерах и самополимеризующихся цементах.

Опасения по поводу потенциального раздражения пульпы и биологической непереносимости определенных цементов побудили профессионалов обратится к более биоинертным материалам. Таковые зачастую включают функцию высвобождения фторида и / или кальция, и представлены определенными композитами, цементами, прокладочными материалами, лайнерами и даже адгезивами. Именно поэтому в последние годы значительная часть исследований была направлена на разработку биосовместимого материала, который обладал бы антимикробными свойствами, способствовал бы реминерализации, и при этом содержал 10-MDP мономер для качественной адгезивной связи полноконтурных циркониевых реставраций.

Одним из таких материалов являются современные композитные цементы с двойным механизмом полимеризации, которые, с одной стороны, содержат 10-MDP мономер, а с другой стороны выделяют значительные количества кальция и фторида. Таким образом, они способствуют высвобождению ионов, которые, в свою очередь, уменьшают степень микробной инвазии, снижают уровень кислотности и способствуют реминерализации.

«Адгезивизм» против «цементализма»: полноконтурные конструкции из циркона

Пациентка женского пола средних лет обратилась за стоматологической помощью. У нее отмечался перекрёстный прикус в дистальных участках, кариес в межзубных промежутках, неправильное положение средней линии и дисколорации (фото 1). Было запланировано провести реставрации посредством полноконтурных циркониевых реставраций: монолитных и более опаковых в дистальных участках, и более прозрачных – в передних (фото 2). Состояние окружающих мягких тканей было приемлемым, в области 8 зуба визуализировалась дисколорация корня, поскольку данный зуб был пролечен эндодонтически много лет назад (фото 3). После снятия металлокерамической конструкции удалось идентифицировать участок выраженной черной дисколорации, который нужно было откорректировать перед фиксацией коронок (фото 4).

Фото 1. Пациент обратился з желанием улучшить профиль улыбки.

Фото 2. Визуализация отличий в профилях зубов.

Фото 3. Центральный резец был ранее эндодонтически пролечен, после чего на него установили металлокерамическую коронку.

Фото 4. Для перекрытия участка дисколорации провели препарирование вестибулярной части культи и пришеечной области, чтобы сформировать место для нанесения опакового композита.

Редукция тканей дентина в подобных случаях приводит только к еще большему «потемнению» поверхности, поэтому было проведено препарирование в диапазоне 1-2 мм с вестибулярной стороны и незначительно в поддесневом участке. На поверхность несколькими слоями наносили универсальный адгезив (All-Bond Universal, Bisco), который тщательно втирали и полимеризировали (фото 5). После этого на поверхность зуба был нанесен слой опакового текучего композита, а затем – и порция композита по оттенку соответствующего окружающему дентину (фото 6).

Фото 5. Нанесение адгезивного агента.

Фото 6. После препарирования были получены клинические фотографии, которые затем отправляли в лабораторию.

Препарирование проводили алмазным бором (NeoDiamond, Microcopy), обеспечивая клиренс с окклюзионной стороны в 1,5 мм, и формируя уступ в форме шамфера. Окклюзионная плоскость на нижней челюсти была скорректирована таким образом, чтобы нивелировать перекрёстный прикус за счет окончательных реставраций. Оттиски получали при помощи А-силикона (Panasil, Kettenbach) и отправляли их в лабораторию вместе с клиническими фотографиями, регистратом прикуса и силиконовым шаблоном, полученным при помощи зубочелюстного анализатора (Kois Dentofacial Analyzer, Panodent). Временные коронки фиксировали на цемент для временной фиксации (Zone Free, Pentron), предварительно обработав культи 2% раствором хлоргексидина (Cavity Cleanser, Bisco). Первичную проверку окончательных реставраций проводили на моделях (фото 7). На дистальные зубы были изготовлены коронки из высокопрочного опакового материала, в то время как на фронтальные – из более прозрачного диоксида циркона (фото 8). После изъятия временных реставраций зубы очищали специальной пастой (Preppies, Whip Mix) и 2% раствором хлоргексидина (Cavity Cleanser, Bisco). Затем проводили примерку реставраций с применением специальных паст для примерки в целях подтверждения возможности получения желаемого оттенка после окончательной фиксации (фото 9).

Фото 7. Оценка препарирования на модели.

Фото 8. Вид реставраций на модели.

Фото 9. Очитка зубов после удаления временных коронок.

Композитные цементы с двойным механизмом полимеризации, содержащие 10-MDP, обеспечивают надежное соединение с чистой поверхностью из диоксида циркония без необходимости дополнительного использования отдельных праймеров или адгезивов, если поверхность зубов не содержит фосфатов. Однако во время примерки циркониевых конструкций фосфаты из жидкости полости рта почти всегда контаминируют поверхность зубов и компрометируют адгезивную фиксацию (фото 10). Для удаления подобных контаминантов применяют специальный очиститель (ZirClean, Bisco), который затем промывают и высушивают.

Фото 10. Примерка циркониевых коронок.

Фото 11. Очистка коронок перед фиксацией.

«Политически» правильная биологически аргументированная фиксация

Для фиксации реставраций был использован самоадгезивный цемент основе силикатно-кальциевого композита (TheraCem, Bisco) (фото 12). Данный цемент содержит 10-MDP мономер, имеет «естественный» оттенок и обеспечивает прочную связь с дентином и большинством современных стоматологических материалов, таких как протравленный дисиликат лития и диоксид циркония. Высокий уровень кальция в структуре цемента делает его слегка опаковым, белого цвета, но при этом не изменяет критически цвет окончательной реставрации (фото 13). Функция релизинга кальция и фторида, а также физические свойства TheraCem делают его отличным выбором для рутинной фиксации полноконтурных реставраций из диоксида циркона или лития дисиликата (фото 14). Примечательными особенностями этого кальциево-силикатного цемента являются легкость его очистки и отличные клинические характеристики. После первоначального химического отверждения материал легко удаляется, после чего проводится его световая полимеризация в области краев коронок. Через неделю после фиксации состояние мягких тканей и эстетический профиль улыбки пациента был приемлемым (фото 15). Субъективные ожидания пациента полностью оправдались и, благодаря использованному подходу, врачу удалось добиться биотолерантной фиксации циркониевых реставраций, которая является наиболее приемлемой для окружающих тканей (фото 16-17).

Фото 12. Фиксацию проводили на кальций-силикатный самоадгезивный цемент с двойным механизмом отверждения.

Фото 13. Фиксацию проводили, начиная от передних зубов и двигаясь назад по одной коронке за раз.

В настоящее время среди практикующих врачей-стоматологов набирают популярность реставрации из диоксида циркония, которые используются в качестве альтернативы традиционным металлокерамическим реставрациям (PFM), так как они обладают высокой функциональностью, эстетичностью, долговечностью, а также поддерживают десневую область в здоровом состоянии. Многие практикующие стоматологи выбирают диоксид циркония, так как наряду с тем, что данный материал заменяет металлокерамику, он более прочный по сравнению с другими реставрационными материалами, а также экономически выгодный.

Для достижения успеха в случаях реставрации фронтальной зоны необходимо обеспечить высокую эстетику, прочность и гибкость. Реставрации из диоксида циркония, которые изготавливаются послойно, объединяют в себе все вышеуказанные ключевые характеристики, а также обладают внутриструктурной прочностью на изгиб в 1200 МПа, что выше, чем у металлокерамических реставраций. Изломостойкость и прочность на изгиб намного выше, чем у любой другой безметалловой керамики. У послойного циркония отсутствует такой важный эстетический недостаток, который присущ металлокерамике - зона потемнения в поддесневой области. Но важнее то, что для фиксации циркониевых реставраций стоматолог может использовать традиционный стеклоиономер или модифицированный стеклоиономерный цемент, оба этих цемента обладают отличной биосовместимостью. Если изначально форма резистентности и ретенции препарирования не является адекватной, то рекомендуют использовать бонд-системы в сочетании с композитными цементами, что позволит в будущем обеспечить долгосрочность реставрации.

В данном клиническом случае рассматривается использование послойной циркониевой реставрации в сочетании со стеклоиономерным цементом для полноценного и эффективного восстановления формы и функций зубного ряда пациента.

Клинический случай

Мужчина, около 40 лет, обратился в клинику за консультацией относительно эстетической реставрации. Пациент был недоволен своей улыбкой и чувствовал себя некомфортно в кругу друзей и коллег. В частности, пациента беспокоило отсутствие зубов 10 и 11. По словам пациента, эти зубы отсутствовали с рождения.

Кроме того, пациент уже прошел ортодонтическое лечение для создания благоприятного пространства для протезирования данной зоны. Он использовал временный съемный акриловый частичный протез, известный как «бабочка».

После осмотра во фронтальной зоне верхней челюсти были обнаружены зоны пигментации и гиперкальцификации. Но важнее тот факт, что медиальная зона пациента была немного сдвинута вправо с наличием диастемы. У пациента также наблюдалась ортогенетическое положение в прикусе при максимальном бугорково-фиссурном контакте зубов-антагонистов. Более того, у пациента наблюдалась резорбция альвеолярного гребня в большой степени в зоне отсутствия зубов, зубы 10 и 11 (фото 1).

Фото 1. Предоперационный клинический вид.

Для завершения анализа улыбки было применено Правило Золотой Пропорции, что было необходимо для предварительного проектирования. Фронтальные зубы пациента были слишком маленькие, имели округлую форму, и коронки зубов были короткие. Пациент предпочел иметь более мужественную улыбку, а также установить протезы вместо отсутствующих зубов. Для удовлетворения запроса пациента было решено прибегнуть к квадратной форме зуба, с маленьким межзубным промежутком. Также было необходимо удлинить коронки зубов и с вестибулярной стороны создать соотношение класса I.

Пациент не хотел проводить дальнейшее ортодонтическое лечение или проходить какие-либо процедуры по костной пластике для дальнейшей установки имплантата. Поэтому была изготовлена восковая модель (Arrowhead Dental Lab), которая помогла клиницистам визуализировать наиболее подходящую форму улыбки для пациента с использованием коронок и мостов (фото 2). С пациентом обсудили все возможные альтернативы лечения, риски и преимущества. Лечение будет заключаться в установке коронок на зубы 7 и 8, а также на зубы с 7 по 12 будет установлен несъемный частичный протез (FPD), где зубы 7 и 12 будут выступать опорными для фиксации протеза.

Фото 2. Диагностическая восковая модель, помогающая визуализировать более мужественную и идеальную улыбку.

Препарирование

После введения местного анестетика и наступления анестезии рабочего поля зубы были препарированы под циркониевую коронку и мостовидный протез с помощью алмазных боров с высокой абразивностью (Axis Dental). Используя Expasyl (Kerr Dental), автор статьи смог контролировать гемостаз и обеспечить ретракцию десны. Через примерно 2 минуты после установки в десневую бороздку ретракционной пасты Expasyl, ее тщательно удалили струей воды (фото 3). Для изготовления постоянной реставрации был снят оттиск с помощью термопластичной полной оттискной ложки (Instant Custom Tray, Good Fit Technologies) и быстротвердеющего оттискного материала (Take 1 Advanced, Kerr Dental) (фото 4).

Фото 3. Для контроля кровотечения использовали ретракционную пасту, которую перед снятием оттиска смыли проточной водой.

Фото 4. Оттиск для выполнения окончательной реставрации.

Фиксация

Временные коронки были удалены с помощью пневматического инструмента для снятия коронок и мостовидных протезов (Dent Corp). Также был полностью удален временный цемент перед примеркой постоянной реставрации, оценкой его цвета и формы. Сначала примерили мостовидный протез на зубы с 9 по 12, а затем отдельные коронки на зубы 7 и 8. После того, как пациенту показали, как будет выглядеть будущая реставрация, и пациент был доволен результатом, начали этап фиксации.

Для фиксации реставрации был использован традиционный самоотверждающийся стеклоиономерный цемент Riva Luting (SDI), так как этот цемент не нуждается в дополнительной обработке зуба протравливающим агентом и бонд-агентом. Согласно данным производителя, Riva Luting содержит запатентованный наполнитель ionglass, который обладает рентгеноконтрастностью, способностью к высвобождению ионов фтора и активным стеклоиономером. Riva Luting способен высвобождать фторид в высокой степени, что способствует реминерализации природного дентина, что, в свою очередь, повышает антимикробную активность в отношении Streptococcus mutans, S. sobrinus, и группы Lactobacillus, которые являются кариосогенными бактериями. Он также обладает низкой растворимостью в жидкостях полости рта. Эта характеристика позволяет противостоять деградации и износу в маргинальной области, что является основным результатом активности кислой среды ротовой полости.

Препарированные зубы были промыты и высушены до степени легкой влажности. В то же время капсулы с цементом были активированы и установлены в амальгаматор Ultramat 2 (SDI) на 10 секунд для смешивания до гомогенной массы (фото 5). Цемент Riva Luting тонким слоем был внесен в реставрации.

Фото 5. После активации цемент Riva Luting тонким слоем был внесен в реставрации.

Излишки материала были удалены через 2 минуты на этапе гелеобразной фазы (фото 6). Окклюзию проверили и подогнали через 5 минут, когда цемент полностью застыл. Мягкие ткани вокруг реставрации не были травмированы и пациент остался очень доволен финальным результатом (фото 7).

Фото 6. Излишки материала были удалены на этапе гелеобразной фазы.

Фото 7. Послеоперационный вид.

Выводы

Очень важно, что на сегодняшний день врач-стоматолог имеет настоящую альтернативу традиционным металлокерамическим реставрациям в форме долговечных эстетических цельнокерамических реставраций. Послойные циркониевые реставрации отвечают требованиям, которые предъявляются конструкциям во фронтальной зоне. Такие реставрации позволяют стоматологу предлагать простые, косметически оптимальные и относительно недорогие реставрации, обладающие оптимальной прочностью, высоким уровнем эстетики, цветовой стабильностью, а также биосовместимостью. Что еще важнее, так это тот факт, что для постоянной фиксации таких коронок используется стеклоиономерный модифицированный цемент, который также используется и для фиксации традиционных металлокерамических реставраций и золотых коронок.

Автор: Бродский Сергей Евгеньевич
Главный врач клиники, кандидат медицинских
наук по специальностям: стоматология и медицинская микробиология

В стоматологии ведутся жаркие споры о том, что лучше: цементирование или использование композитных материалов для фиксации циркониевой коронки? Да, традиционное цементирование позволяет избежать трудностей, связанных с бондингом (нанесение на зубы полимера, одного цвета с ними), но и у адгезивной фиксации есть ряд преимуществ.
Бытует мнение, что для фиксации коронок из диоксида циркона подходит практически любой тип цемента. Тем не менее, такой способ не дает положительных долгосрочных результатов, особенно, если было проведено некачественное препарирование (подготовка) зуба или у пациента есть вредные привычки (раскусывание орехов, обгрызание ногтей, бруксизм и т.п.).
Более современные прозрачные варианты циркониевых коронок дали возможность устанавливать их на эстетических (видимых) участках. Однако снижение опаковости (непрозрачности) циркона привело к уменьшению его прочности на изгиб, поэтому для его фиксации используют цемент с двойной полимеризацией или композитный цемент. Это в свою очередь несет определенный риск нарушения протокола адгезивной обработки.

Бродский Сергей Евгеньевич

Цирконий стал популярным у многих стоматологов, стремящихся выполнить эстетическую, и в то же время простую реставрацию зубов. Этот материал широко используется практикующими врачами при создании и установке мостов, частичных и полноконтурных коронок.
При правильной подготовке зуба и цементировании эксплуатация подобных конструкций довольно длительная и прогнозируемая.
В то же время даже при соблюдении классического протокола цементации коронок из циркона наблюдался дебондинг, помутнения, сколы и переломы реставраций.
При недостаточном препарировании или больших окклюзионных нагрузках (любой контакт между верхними и нижними зубами), фиксацию циркониевых коронок рекомендовано выполнять при помощи цемента с двойной полимеризацией.
Долгосрочный эффект от использования циркониевых коронок обеспечивается ретенционной подготовкой и использованием цементов с двойным механизмом отвердения, и в состав которого входит самый прочный связующий компонент 10-MDP мономер, доступный для диоксида циркония и содержащий в некоторых праймерах, бондинговых системах и самополимеризующихся цементах.

Опасения по поводу вероятного раздражения пульпы и индивидуальной непереносимости отдельных видов цементов, стали причиной того, что стоматологи стали склоняться к использованию более биосовместимых материалов.
К ним можно отнести современные композитные цементы с двойной полимеризацией, содержащие 10-MDP мономер и выделяющие в значительном количестве фторид и кальций.
Это помогает высвобождению ионов, снижающих вероятность проникновения микробов, уровень кислотности и способствующих реминерализации (восстановление минерального состава) зубов.

ВЫбор типа и дизайна ортопедичекской контрукции осуществляюется лечащим врачов в зависимости от сложности конкретного клинического случая.
*Необходимо проконсультироваться с врачом!

(Адгезия в стоматологии – это сцепление/склеивание материала с поверхностью зуба либо за счет макромеханического воздействия (прилипания), либо за счет химического воздействия молекул адгезивного материала с дентином зуба. Адгезия – это синоним бондинга.)
Композитные цементы с двойной полимеризацией и содержащие 10-MDP мономер, дают надежное соединение с поверхностью циркониевых коронок без дополнительного использования адгезивов или отдельных праймеров в том случае если поверхность зубов не содержит фосфатов.
Однако во время примерки конструкций из диоксида циркония фосфаты, содержащиеся в жидкости полости рта, смешиваются с поверхностью зубов и наносят вред адгезивной фиксации. Для устранения подобных проблем используется специальный очиститель, который после обработки промывается и высушивают.

Рассмотрим стандартный пример. Пациентка В. (37 лет) обратилась к стоматологу за помощью. У нее наблюдался перекрестный прикус в дистальных (удаленных от центра) участках, кариес в межзубных промежутках, неправильное положение средней линии (точка между передними верхними и нижними зубами) и дисколорации (изменение цвета эмали или дентина). Решено осуществить реставрацию с помощью полноконтурных циркониевых коронок: монолитных и опаковых в дистальных участках и более прозрачных – в передних.
Состояние окружающих мягких тканей было приемлемым, в области 12 зуба наблюдалось изменение цвета корня, так как он был пролечен много лет назад. После удаления металлокерамики удалось выявить участок с черным налетом, который нужно откорректировать перед установкой циркониевых коронок.
В таких случаях удаление дентина (твердые ткани зуба) вызывает еще большее потемнение поверхности, поэтому проведена очистка в диапазоне 1-2 мм с лицевой вертикальной стороны зуба и незначительно в поддесневом участке. На обрабатываемую поверхность в несколько слоев наносился универсальный адгезив, который тщательно втирался и полимеризировался. После, был нанесен слой текучего опакового композита и порция полимера, подходящего по оттенку окружающему дентину.

Обработку зуба осуществляли алмазным бором, а оттиски получили при помощи А-силикона, после чего они вместе с клиническими фотографиями, силиконовым шаблоном и регистратором прикуса были отправлены в лабораторию. Временные коронки фиксировались на цемент, предварительно обработав культи 2% раствором хлоргексидина. Примерку циркониевых коронок проводили на моделях.
На дистальные зубы были изготовлены коронки из опакового материала с высокой прочностью, тогда для фронтальных использовался более прозрачный диоксид циркона. После удаления временных коронок зубы были очищены специальной пастой и 2% раствором хлоргексидина.
После была проведена примерка конструкции с использованием специальных паст для подтверждения возможности получения желаемого оттенка после окончательной установки и фиксации коронок.

Бродский Сергей Евгеньевич

Для закрепления циркониевых коронок был использован самоадгезивный цемент, созданный на основе силикатно-кальциевого композита, содержащий 10-MDP мономер, имеет природный оттенок, а также дает прочную связь с твердой тканью зуба и большинством современных стоматологических материалов. Высокое содержание кальция в цементе делает его белым и непрозрачным, и при этом не меняет критически цвет окончательной реставрации.
Это отличный выбор для стандартного крепления полноконтурных циркониевых и литий дисиликатных конструкций. Силикатно-кальциевый цемент легко чистится и имеет отличные клинические характеристики. После первичного отверждения материал удаляется и осуществляется световая полимеризация в районе краев коронок. Спустя неделю после установки коронок мягкие ткани и эстетика улыбки находились в приемлемом состоянии.
Ожидания пациентки оправдались, и врачу удалось добиться биосовместимой фиксации циркониевых коронок, которая стала наиболее приемлемой для окружающих мягких тканей.

Почему СЛОЖНЫЕ ЗУБЫ ДЕЛАЮТ в ПАРТНЕР-МЕД?

Мы умеем работать!

Мы любим работать!

Мы бесплатно проконсультируем Вас и точно скажем, как лучше сделать зубы именно Вам!

В последние годы непрямые реставрации стали всё более и более востребованы среди пациентов, и этот спрос стал причиной дальнейшего развития зубного протезирования. Среди пациентов появился запрос на высоко эстетичные материалы протезов, которые не имеют металлических каркасов, и стоматологи дали пациентам то, что они просили. В то же время появление новых реставрационных материалов, адгезивных систем и цементов внесло путаницу и сложности в процесс лечения. Цель данной статьи дать обзор имеющихся цементов и адгезивных систем, а также оптимальные схемы по их использованию.

Цементирование или адгезия: что выбрать?

Очень часто специалисты, говоря о фиксации непрямых реставраций, используют термины «цементирование» и «адгезия» как синонимы, но на самом деле разница между этими понятиями существенная. Цементирование означает процесс, в котором с помощью цемента достигается механическая ретенция. В то время как адгезию можно определить как соединение двух разнородных материалов как механически, так и посредством химических связей. Бондинг — это процедура соединения материалов. Данное различие указано с единственной целью показать превосходство адгезивного подхода в силе сцепления при фиксации разнородных материалов (например, зуба и коронки).

Рис. 1. Схема выбора цемента в зависимости от высоты культи и ее конусности

На протяжении многих лет металл был единственным материалом на стоматологическом рынке, что требовало иметь в клинике только один тип цемента для фиксации. Появление и широкое распространение новых материалов на основе циркония (Lava, 3M) и дисиликата лития (IPS e.max Ivoclar Vivadent), что произошло в 2001 и 2005 годах соответственно, потребовало разработки новых материалов и технологий для их фиксации. Вскоре после начала использования этих материалов стало очевидно, что использование традиционных методов часто неуместно. Химический состав дисиликата лития и циркония настолько отличается от применяемых металлических коронок и коронок с металлическим каркасом, что необходимо использовать другие адгезивные протоколы и материалы. В частности, поверхность дисиликата лития и циркония гидрофильная и обладает высокой энергией, что плохо влияет на адгезию. Поэтому понадобился этап праймирования поверхности реставрации, чтобы она стала гидрофобной и обладала низкой энергией, в этом случае цемент может надежно с ней склеиться. Это достигается нанесением на внутреннюю поверхность коронки перед фиксацией и последующим высушиванием специального праймера. Обычно с этой целью для дисиликата лития используется силан, а для циркония свой специальный праймер (например, Z-PRIME Plus, Bisco Dental Products), выпускаемый многими производителями. Недавно был представлен универсальный праймер (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent), который может быть использован для металла, коронок с металлическим каркасом и цельнокерамических реставраций, включая лейцитную керамику (такую как IPS Empress Esthetic, Ivoclar Vivadent), а также другие высокопрочные керамики, например дисиликат лития (IPS e.max или Initial LiSi Press, GC America) и высокопрочную поликристалическую керамику, такую как цирконий.

В настоящее время адгезивный протокол включает следующие процедуры: зуб должен быть подготовлен, протравлен, на зуб необходимо нанести подходящий к клиническому случаю адгезив. Какой бы цемент ни был применён, реставрация должна быть обработана соответствующим праймером, потому что только в этом случае цемент сможет надежно объединить зуб и материал коронки. Хотя процедуры кажутся простыми, геометрия культи зуба, наличие разных материалов для изготовления коронок, множество опций по выбору цемента, могут привести в замешательство даже продвинутых специалистов.

Другие факторы, имеющие значение для увеличения срока службы реставрации

Клиницисты должны понимать, что для соединения новых материалов реставраций и зуба геометрия культи зуба и сама процедура препарирования имеют значение эквивалентное другим факторам. Для достижения длительного срока службы геометрия культи зуба, которая может обеспечить хорошую ретенцию, является такой же важной составляющей, как и цемент для фиксации. Имеют значения высота и конусность культи, так как именно от них зависит, насколько цемент будет выдерживать боковые нагрузки в течение срока службы реставрации.

Для хороших долгосрочных результатов имеет ключевое значение и качественная изоляция операционного поля, которую может обеспечить рабердам или другие средства изоляции (например, Isolite, Isolite Systems), в противном случае, физические свойства адгезива и цементов могут быть скомпроментированы.

Рис. 2. Культя зуба короткая. Коронка была подготовлена для фиксации. Применена техника тотального протравливания. Использовался цемент Calibra Ceram (Dentsply Sirona).

Рис. 3. Тотальное протравливание ортофосфорной кислотой Uni-Etch W/BAC 32% (BISCO Dental Products)

Рис. 4. Нанесение адгезива Prime & Bond (Dentsply Sirona)

Рис. 5. В коронку внесен праймер BruxZir Zirconia (Glidewell Laboratories)

Рис. 6. Внесение цемента Calibra Ceram в коронку

Рис. 7. Коронка установлена на зуб

Рис. 8. Излишки цемента были убраны после предварительного светового отверждения

Выбор цемента

После того, как зуб и поверхность реставрации подготовлены к фиксации, последним шагом является внесение цемента, соответствующего ситуации.

Основным предназначением цемента является заполнение микрозазора между коронкой и зубом. Другой важной функцией является фиксация реставрации. В наши дни клиницист имеет большой выбор цементов, от обеспечивающих только механическую ретенцию до адгезивных, которые удерживают реставрацию и механически, и с помощью химических связей. Такое разнообразие часто ведет к объяснимому непониманию, что выбрать в конкретной клинической ситуации, и как лучше использовать выбранный цемент. На самом деле на выбор влияют геометрия культи зуба (ретенционные свойства культи зуба и возможность сопротивляться нагрузкам), клиническая ситуация и предпочтения клинициста. Здесь важно отметить, что в случае, если зуб отпрепарирован неудовлетворительно от выбора цемента мало что будет зависеть.

Теперь давайте рассмотрим какие цементы для фиксации нам доступны.

Стеклоиономерный цемент

Стеклоиономерные цементы (СИЦ) были представлены на рынке в 1970-х. Это традиционный цемент, имеющий такие свойства, как тонкая пленка цемента, не боится микроподтекания и обладает антикариозной активностью за счет выделения фтора. Цементы этой группы химического отверждения и показаны для фиксации коронок из металла, конструкций с металлическим каркасом, а также цельнокерамических реставраций, в ситуациях, когда культя зуба может обеспечить хорошую ретенцию и сопротивление нагрузкам. Так как СИЦ используются давно, они хорошо изучены и являются исключительно надежным цементом при правильном использовании.

Стеклоиономерные цементы, модифицированные композитом

Стеклоиономерные цементы, модифицированые композитом (СИЦМК) появились на рынке в 1990-х и являются гибридом СИЦ и композитных цементов (КЦ). СИЦМК имеют преимущества традиционных СИЦ, а также имеют увеличенную прочность и простоту в применении, обусловленные усилением их композитной матрицей. СИЦМК нерастворимы в ротовой жидкости и могут быть отверждены светом. Показанием к их применению являются металлические ортопедические конструкции, конструкции с металлическим каркасом, а также реставрации из дисиликата лития и циркония, в случае если контроль за микроподтеканием при фиксации затруднен. Тем не менее, стоит отметить, что данные цементы показаны в случае способствующей ретенции геометрии культи зуба, так как даже СИЦМК последнего поколения не могут сравниться по прочности с композитными цементами.

Композитные цементы

Композитные цементы появились в продаже в 1980-х, но стали популярны только недавно после значительной доработки. Это адгезивные цементы и их универсальность и сила сцепления делают эти цементы на сегодняшний день лучшим выбором для фиксации. Тем не менее, необходимо отметить, что клиницисты должны уметь работать с этой группой цементов применимо к конкретной клинической ситуации, в противном случае их эффективность будет снижена. Композитные цементы разделяют на три подгруппы: химического отверждения, светового отверждения и цементы двойного отверждения. Необходимо отметить, что многие композитные цементы продвигаются производителями как универсальные, но этот термин не более чем маркетинговый трюк. Покупая такой материал необходимо тщательно изучить инструкцию, чтобы понять, что на самом деле производитель имел ввиду под словом «универсальный».

Композитные цементы светового отверждения, использующиеся в сочетании с техникой тотального протравливания

Цементы этой группы используются в сочетании с техникой тотального протравливания, то есть зуб перед фиксацией коронки нужно протравить, кислоту смыть и нанести бондинговый агент.

Эти цементы представлены в разных цветах и обычно продаются как система из двух шприцев, один из которых содержит базу, а второй - катализатор. База может быть использована и без катализатора, в этом случае для отвердения цемента на реставрацию необходимо воздействовать светом. При смешивании вместе базы и катализатора получается цемент двойного отверждения. Композитный цемент этой группы должен быть использован только в случае, когда на цемент можно воздействовать светом достаточной интенсивности. Типичным показанием для этого цемента является фиксация виниров на переднюю группу зубов, изготовленных из прозрачной стеклокерамики (например, дисиликата лития).

Композитные цементы двойного отверждения, использующиеся в сочетании с техникой тотального протравливания

Цементы этой группы выпускаются в двойном шприце. При выдавливании из такого шприца происходит смешивание базы и катализатора. Цементы этой группы также представлены в различных цветах и выпускаются многими производителями. Примером цемента этой группы в данной статье является цемент Calibra Ceram (Dentsply Sirona) (рис. 2-8). Композитные цементы этой группы также применяются в технике тотального протравливания, для чего требуется протравить зуб, смыть кислоту и нанести адгезив.

КЦ двойного отверждения, использующиеся в сочетании с техникой тотального протравливания, отлично подходят для случаев, когда культя зуба не будет способствовать ретенции реставрации, а также в областях полости рта, где использование света для отвержения затруднено.

Самопротравливающие композитные цементы

Недавно разработаной категорией цементов являются самопротравливающиеся КЦ (рис. 9-13). Эти цементы включают в себя систему протравливания и бондинга. Поэтому их еще называют самоадгезивными цементами. Отличительной основой цемента является специальный, входящий в него, праймер, который проникает через смазанный слой зуба. Эти цементы двойного отверждения и излишки цемента легко убираются после предварительного отверждения края коронки в течение 5-10 секунд. Самопротравливающие цементы являются хорошим выбором в ситуациях, когда культи зубов способствуют ретенции реставрации, а также в некоторых случаях, когда ретенционная геометрия недостаточна и могут применяться с цельнокерамическими коронками из дисиликата лития и циркония.

Рис. 9. Подготовленная культя зуба с хорошими ретенционными свойствами. Коронка готова к фиксации с помощью самопротравливающего цемента двойного отверждения Calibra Universal (Dentsply Sirona).

Рис. 10. Праймер Z-PRIME Plus (BISCO Dental Products) внесен в циркониевую коронку (BruxZir)

Рис. 11. Коронка заполнена самопротравливающим композитным цементом Calibra Universal

Рис. 12. Зафиксированная после внесения цемента коронка была предварительно отсвечена со стороны языка 3 сек

Рис. 13. Обратите внимание на легкость удаления излишков после предварительного отсвечивания

В целом, клиницист может рассматривать технику тотального протравливания в следующих случаях:

После препарирования дентин почти отсутствует
Зуб может быть качественно изолирован для создания сухого поля и проведения бондинга
Геометрия культи создаёт условия для удерживания реставрации

Самопротравливающие системы могут применяться:

Мало эмали
Геометрия культи способствует ретенции

В случае наличия небольших островков эмали на культе необходимо провести короткое 3-5 секундное протравливание ортофосфорной кислотой и в дальнейшем использовать самопротравливающие композитные цементы. Также важно помнить, что недостаточное протравливание и избыточное протравливание могут уменьшить силу адгезии, так что необходимо соблюдать баланс в этом процессе.

Заключение

В последнее десятилетие были достигнуты определённые успехи в материаловедении для непрямых реставраций, что позволило изготавливать более качественные реставрации с большим сроком службы.

Имея в распоряжении такое количество разнообразных цементов, необходимо понимать, как отпрепарировать зуб и как дизайн препарирования влияет на выбор цемента.

Что должно быть определяющим для наших действий, так это клиническая ситуация и способность культи зуба к удержанию реставрации.

Прошли те времена, когда стоматолог имел в своём распоряжении только один универсальный цемент на все случаи жизни. Сейчас опытные врачи имеют под рукой несколько разных цементов и чётко представляют в каких клинических ситуациях их можно использовать.

Доктор Саймос ведет частную практику в Болингбруке, Иллинойс, США. Он получил свой диплом в Чикагском университете Лойола и является основателем и президентом Учебного центра Allstar Smiles в Болингбруке, где ведет постдипломные курсы для практикующих стоматологов по темам косметической стоматологии, окклюзии и реставрационной стоматологии.

Читайте также: