Терапевтическое окно при инсульте закрывается в течение

Обновлено: 19.04.2024

В соответствии с действующими рекомендациями по ведению пациентов с ишемическим инсультом, использование реперфузионной терапии рекомендовано лишь в пределах достаточно узкого терапевтического окна.

При этом у пациентов с инсультом не всегда получается точно определить момент начала симптомов. Целесообразность выполнения реканализации после 16-24 часов от момента времени, когда состояние пациента было нормальным, остается неопределенным.

В связи с чем целью обсуждающегося исследования стала оценка жизнеспособности тканей и эффективности эндоваскулярного лечения у пациентов с ишемическим инсультом из-за окклюзии крупного сосуда спустя 16 и более часов от последнего момента времени, когда состояние пациента было нормальным.

В исследование случай-контроль было включено 8032 пациента с инсультом или транзиторной ишемической атакой, которые поступили в университетскую клинику период с января 2012 по декабрь 2018.

Далее, ретроспективно были определены 150 пациентов с ишемическим инсультом, вызванным окклюзией внутренней сонной или средней мозговой артерии с количеством баллов по шкале NIHSS 6 и более, поступившие спустя 16 и более часов от последнего момента времени, когда состояние было нормальным.

Анализировались данные компьютерной томографии, параметры перфузии, оцененные при магнитно-резонансной томографии, а также исходы по модифицированной шкале Рэнкина через 90 дней.

Из 150 пациентов 81 был мужчина, их средний возраст составил 70 лет, медиана по шкале NIHSS – 12, медиана объема ишемии – 11.5 мл, медиана зоны пенумбра – 55 мл.

Установлено, что по критериям визуализирующих методов исследований 50 (33%) из этих пациентов соответствовали критериям исследования DAWN, 58 (39%) – критериям исследования DEFUSE 3 и 57 (38%) – критериям исследования ESCAPE.

Эндоваскулярное вмешательство было выполнено у 24 (16%). Далее, в анализе выполненным после сопоставления пациентов с использованием методики propensity score эндоваскулярное вмешательство ассоциировалось с лучшими исходами по шкале Рэнкина через 90 дней.

Таким образом, результаты представленного анализа демонстрируют, что, во-первых, существенная часть пациентов с ишемическим инсультом, поступающих спустя 16 часов и более от последнего момента времени, когда состояние было нормальным, по параметрам визуализирующих методов исследования соответствовали критериям, включения в исследования, изучавшие эффективность эндоваскулярной терапии. И, во-вторых, эндоваскулярное вмешательство у таких пациентов может привести к лучшим исходом через 90 дней.

Kim BJ, et al. Endovascular Treatment After Stroke Due to Large Vessel Occlusion for Patients Presenting Very Late From Time Last Known Well [published online ahead of print, 2020. JAMA Neurol. 2020;10.1001/jamaneurol.2020.2804. doi:10.1001/jamaneurol.2020.2804

Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам догоспитального этапа – специалистам скорой и неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время – мозг» ("потерянное время – потерянный мозг") означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной.

Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе
1. Диагностика инсульта и определение точного времени начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев.
2. Проведение неотложных лечебных мероприятий.

Экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение (палаты) для лечения инсульта, реанимационное и нейрохирургическое отделения, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния сонных и позвоночных артерий.

Помощь оказывается бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи.
Врач «скорой и неотложной помощи» обязан провести:
1. Сбор анамнеза и жалоб
2. Терапевтический осмотр
3. Термометрию
4. Измерение АД на периферических артериях
5. Оценку ритма и числа дыхательных движений
6. Оценку участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
7. Оценку состояние видимых слизистых и ногтевых лож, шейных вен.
8. Оценку пульса
9. Оценку ЧСС
10. Исследование, интерпретацию и описание ЭКГ
11. Исследование глюкозы крови с помощью анализатора
12. Исследование неврологического статуса с оценкой сознания по шкале Глазго, ориентации во времени, пространстве, собственной личности, речи, мимической мускулатуры, функции глотания, мышечной силы и объема движений в конечностях, исследование на наличие менингеальных знаков (ригидность шейно-затылочных мышц, симтом Кернига), обратить внимание на состояние координации .

Для диагностики инсульта проводят тест «Лицо, Рука, Речь». Для этого необходимо провести тест, состоящий из 3-х заданий:
1. Больного просят улыбнуться, оскалить зубы. При инсульте отмечается ассиметрия лица.
2. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
3. Просят пациента произнести простую фразу. При инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.

А также выявляют другие симптомы:
- необъяснимое нарушение зрения
- онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела
- остро возникшие выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений
- нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса
- судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания
- необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, рвота

Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт.

Осуществляет доставку больных с острым инсультом в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» у больных ишемическим инсультом, равного 3-6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны.

Обеспечивает наблюдение за больными и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со «Стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе».

В случае длительной транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано начинать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
- контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика)
- обеспечение адекватной оксигенации
- контроль температуры тела
- контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии)
- купирование судорог
- коррекция уровня глюкозы
- первичная нейропротекция.

В процессе транспортировки осуществляется мониторирование жизненно-важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы), а также оценка уровня сознания по шкале ком Глазго, приложение 1.

Основные принципы оказания медицинской помощи при остром инсульте на догоспитальном этапе
1. Необходимо обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов).

2. Обеспечение адекватной оксигенации
- туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод
- при транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго (приложение 1), тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела, нарастающий цианоз
- при SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л\мин.).

4. Купирование судорог (при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для в\в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
- Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг\кг\час.
- Кислота вальпроевая (конвулекс) в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут.
- При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.

5. Гиповолемия
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл\кг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление мене 100 мм.рт.ст.) в\в капельно вводят полиглюкин 400,0 мл. или пентакрахмал 500 мл.

6. Контроль температуры тела. Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5 0 . Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.
При гипертермии более 38 0 показаны:
- ненаркотические и наркотические анальгетики;
- нейролептики (дроперидол);
- физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40 0 -50 0 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.

7. Купирование рвоты и икоты: метоклопромид 2 мл в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5% раствора внутривенно в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно.

8. Первичная нейропротекция:
- магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки
- глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг ( в среднем 1-2 г\сутки) сублингвально.
- цитиколин (цераксон) 1000 мг в\в капельно
- нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220\120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

9. Коррекция уровня глюкозы
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица.

10. Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений.
Рекомендовано избегать использования аспирина, глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой), в\м инъекций.
На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида. Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.
Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально.
Должны быть исключены аминазин и трифтазин, так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых.
Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций.
Противопоказаны барбитураты, иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии.
Противопоказана 40% глюкоза, так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.
Противопоказаны эуфиллин и папаверин, вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы.
Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе. Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза – реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано. Необходимость назначения дегидратирующих средств может быть установлена только в стационаре по результатам определения осмолярности плазмы (норма 298 ± 1,8 мосм/кг НО) и содержание натрия в сыворотке (115,1 ± 2,1 ммоль/л).

Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.

Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний.

Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

15 мая, Минск /Корр. БЕЛТА/. Есть всего 4,5 часа ("терапевтическое окно"), чтобы кардинально повлиять на развитие острого нарушения мозгового кровообращения и спасти хотя бы часть погибающих клеток мозга, сообщил заместитель директора по медицинской части РНПЦ неврологии и нейрохирургии, главный внештатный невролог Минздрава Вячеслав Ващилин в проекте "В теме" на YouTube-канале БЕЛТА.

"О понятии "терапевтического окна" мы говорим тогда, когда пытаемся восстановить кровоснабжение мозга, - сказал Вячеслав Ващилин. - Поражение идет в несколько этапов. Сначала повреждается небольшая ядерная часть. Вокруг нее существует так называемая зона полутени. В этом участке мозга нервные клетки работают плохо из-за недостаточного притока крови, но еще жизнеспособны. Восстановив кровоснабжение в этой зоне, мы возвращаем их к жизнедеятельности, к работе. Ежели не предпринять активные действия в течение 3,5-4,5 часа, плохо работающие нервные клетки перейдут в разряд погибших".

Согласно проведенным исследованиям, наибольший эффект от тромболитической терапии и наименьший риск побочных явлений достигаются в пределах 4,5 часа. "Введение внутривенно альтеплазы, которая, говоря простым языком, растворяет тромбы, наиболее эффективно в течение именно этого периода. Поэтому все медицинские документы, которые регламентируют нашу работу, нацелены на проведение тромболитической терапии именно в этот интервал времени. В инструкции по применению препарата прописаны те же 4,5 часа", - отметил Вячеслав Ващилин.

Вместе с тем, заметил он, наука не стоит на месте: благодаря новым возможностям и программам удается корректнее выделять "окно полутени" и говорить о его размере и соотношении с ядром поражения. Благодаря этому в некоторых случаях "терапевтическое окно" может расширяться.

Главный внештатный невролог подчеркнул: "терапевтическое окно" в 4,5 часа - это не время от появления симптомов до звонка доктору, а время от появления симптомов до того момента, когда пациенту вводится лечебный препарат. Важно понимать, что после того, как пациента доставят в стационар, проводится рентгеновская компьютерная томография для исключения других патологий, например, опухоли головного мозга, внутримозгового кровоизлияния, воспалительного процесса. "Проведя диагностику и подтвердив инфаркт мозга, мы можем провести тромболитическую терапию", - отметил он.-0-

Ишемический инсульт — патологическое состояние, представляющее собой не отдельное или самостоятельное заболевание, а эпизод, развивающийся в рамках прогрессирующего общего или локального сосудистого поражения при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Зачастую ишемический инсульт сопутствует следующим заболеваниям: артериальная гипертензия, атеросклероз, ревматический порок сердца, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и иные формы патологии с поражением сосудов. Клиника ишемического инсульта состоит из общемозговых и очаговых симптомов, зависящих от локализации сосудистых нарушений. Важнейший метод инструментальной диагностики ишемического инсульта, а также его дифференцировки от геморрагического инсульта, - это КТ и МРТ головного мозга.

МКБ-10

Общие сведения

Ишемическим инсультом называют мозговые нарушения кровообращения, характеризующиеся внезапным появлением очаговой неврологический или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 часов или вызывающая смерть пациента в более короткий срок.

Причины

Поскольку ишемический инсульт не рассматривается как отдельное заболевание, определение единого этиологического фактора для него невозможно. Однако существуют факторы риска, ассоциированные с повышенной частотой развития ишемического инсульта, которые можно разделить на две группы:

1. Модифицируемые.

2. Немодифицируемые.

наследственная предрасположенность
возраст

Кроме этого, существуют и факторы риска, связанные с образом жизни: низкий уровень физической активности, острый стресс или длительное психоэмоциональное напряжение, избыточная масса тела, табакокурение.

Патогенез

Определенная последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, вызываемая острой фокальной ишемией мозга, способна привести к тканевым нарушениям, в результате которых происходит гибель клеток (инфаркт мозга). Характер изменений зависит от уровня снижения мозгового кровотока, продолжительности такого снижения и чувствительности вещества мозга к ишемии. Степень обратимости тканевых изменений на каждом этапе патологического процесса определяется уровнем снижения мозгового кровотока и его продолжительностью в сочетании с факторами, определяющими чувствительность мозга к гипоксическому повреждению.

Термином «ядро инфаркта» обозначают зону необратимого повреждения, термином «ишемическая полутень» (пенумбра) — зону ишемического поражения обратимого характера. Продолжительность существования пенумбры — важнейший момент, так как со временем обратимые изменения принимают необратимый характер. Зона олигемии — зона, в которой сохраняется баланс между тканевыми потребностями и процессами, обеспечивающими эти потребности, невзирая на снижение мозгового кровотока. Она способна существовать неопределенно долгое время, не переходя в ядро инфаркта, поэтому к пенумбре ее не относят.

Классификация

Ишемический инсульт может быть последствием того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы. Выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта. В классификации TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), получившей наибольшее распространение, выделяют следующие варианты ишемического инсульта:

кардиоэмболический — ишемический инсульт, произошедший по причине аритмии, клапанного порока сердца, инфаркта миокарда;
атеротромботический — ишемический инсульт, произошедший по причине атеросклероза крупных артерий, результатом которого стала артерио-артериальная эмболия;
лакунарный — ишемический инсульт, произошедший по причине окклюзии артерий малого калибра;
ишемический инсульт, связанный с иными, более редкими причинами: гиперкоагуляцией крови, расслоением стенки артерий, неатеросклеротическими васкулопатиями;
ишемический инсульт неизвестного происхождения — инсульт с неустановленной причиной или с наличием двух и более возможных причин, когда установить точный диагноз не представляется возможным.

Кроме того, выделяют малый инсульт, когда имеющаяся симптоматика регрессирует в течение первых трех недель заболевания.

Различают также несколько периодов ишемического инсульта:

острейший период — первые 3 суток. Из них первые три часа получили определение «терапевтического окна», когда есть возможность применения тромболитических препаратов для системного введения. В случае регресса симптомов в течение первых суток диагностируют транзиторную ишемическую атаку;
острый период — до 4-х недель;
ранний восстановительный период — до полугода;
поздний восстановительный период — до 2-х лет;
период остаточных явлений — после 2-х лет.

Симптомы ишемического инсульта

Клинический симптомокомплекс при ишемическом инсульте разнообразен и зависит от локализации и объема очага поражения головного мозга. Более других распространена локализация очага поражения в каротидном бассейне (до 85%), реже — в вертебрально-базилярном.

Инфаркт мозга в бассейне СМА

Особенностью инфаркта в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии является наличие выраженной системы коллатерального кровоснабжения. Окклюзия проксимального отдела средней мозговой артерии может вызывать субкортикальный инфаркт, при этом корковая область кровоснабжения остается непораженной. В отсутствии данных коллатералей возможно развитие обширного инфаркта в области кровоснабжения средней мозговой артерии.

Для инфаркта в области кровоснабжения поверхностных ветвей средней мозговой артерии типично возникновение девиации глазных яблок и головы в сторону пораженного полушария. При этом в случае поражения доминантного полушария развивается ипсилатеральная идеомоторная апраксия и тотальная афазия, а в случае поражения субдоминантного полушария — анозогнозия, дизартрия, апросодия и контралатеральное игнорирование пространства.

Основное клиническое проявление инфаркта головного мозга в области ветвей средней мозговой артерии — контралатеральный гемипарез и контралатеральная гемианестезия. В случае обширных очагов поражения возможно появление содружественного отведения глазных яблок и фиксации взора в сторону пораженного полушария. При инфарктах субдоминантного полушария развиваются эмоциональные нарушения и пространственное игнорирование.

Распространение пареза при инфаркте в бассейне кровоснабжения стриатокапсулярных артерий зависит от локализации и размеров поражения (верхняя конечность, лицо или вся контралатеральная часть тела). В случае обширного стриатокапсулярного инфаркта, как правило, развиваются типичные проявления окклюзии средней мозговой артерии (афазия, гомонимная латеральная гемианопсия). Лакунарный инфаркт клинически проявляется развитием лакунарных синдромов (изолированные гемипарез и гемигипестезия или их сочетание).

Инфаркт мозга в бассейне ПМА

Наиболее частым клиническим проявлением инфаркта в бассейне кровоснабжения передней мозговой артерии являются двигательные нарушения. В большинстве случаев окклюзии кортикальных ветвей развивается моторный дефицит в стопе и всей нижней конечности, а также слабо выраженный парез верхней конечности с обширным поражением языка и лица.

Инфаркт мозга в бассейне ЗМА

В результате окклюзии задней мозговой артерии развиваются инфаркты затылочной височной доли, а также медиобазальных отделов височной доли. В таких случаях клиническими проявлениями выступают дефекты полей зрения (контралатеральная гомонимная гемианопсия). Возможно также их сочетание со зрительными галлюцинациями и фотопсиями.

Инфаркт мозга в вертебробазилярном бассейне

Инсульт в вертебробазилярном бассейне кровоснабжения происходят в результате окклюзии единственной перфорирующей ветви базилярной артерии и сопровождаются, как правило, симптомами поражения черепных нервов на ипсилатеральной стороне. Окклюзия позвоночной артерии или ее основных пенетрирующих ветвей, отходящих от дистальных отделов, приводит к развитию синдрома Валленберга (латеральный медуллярный синдром).

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо определиться с началом нарушений мозгового кровообращения, установить последовательность и скорость прогрессирования тех или иных симптомов. Для ишемического инсульта типично внезапное возникновение неврологических симптомов. Кроме того следует обратить внимание на возможные факторы риска возникновения ишемического инсульта (сахарный диабет, артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, атеросклероз, гиперхолестеринемия и др.).

Физикальное обследование пациента с возможным диагнозом «ишемический инсульт» проводят согласно общепринятым правилам по системам органов. Оценивая неврологический статус, обращают внимание на наличие и выраженность общемозговой симптоматики (головня боль, нарушение уровня сознания, генерализированные судороги и др.), очаговой неврологической симптоматики и менингеальных симптомов. Лабораторные исследования должны включать в себя общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи.

Инструментальная диагностика ишемического инсульта:

МРТ головного мозга. Доказана эффективность нового режима МРТ-исследования, с помощью которого получают диффузионно-взвешенные изображения. В результате цитотоксического отека при ишемическом инсульте молекулы воды переходят из внеклеточного пространства внутриклеточное, это приводит к снижению скорости их диффузии. Эти изменения проявляются на диффузно-взвешенных МРТ-изображениях в виде повышения сигнала, что свидетельствует о развитии необратимых структурных повреждениях вещества мозга.

МРТ головного мозга. Участок ограничения диффузии в мозжечке и стволе мозга слева (острый ишемический инсульт)

КТ головного мозга. Один из ранних КТ-признаков ишемического повреждения в системе СМА — отсутствие визуализации чечевицеобразного ядра или коры островка (вследствие развивающегося в зоне поражения цитотоксического отека). В некоторых случаях при ишемическом инсульте в качестве ранних изменений определяется гиперденсивность участков средней и, значительно реже, задней мозговой артерии на стороне поражения (признак тромбоза или эмболии этих сосудов). Уже в конце первой недели в зоне ишемического поражения в сером веществе наблюдается повышение плотности до изоденсивного и даже слабогиперденсивного состояния, что свидетельствует о развитии неовазогенеза и восстановлении кровотока. Такой феномен имеет «эффект затуманивания», т.к. возникают затруднения при выявлении границ зоны ишемического поражения в подостром периоде инфаркта мозга.

Дифференциальный диагноз

МРТ и КТ головного мозга используют также и для дифференциации ишемического инсульта от иных форм внутричерепной патологии и динамического контроля над тканевыми изменениями во время лечения ишемического инсульта. Прежде всего, ишемический инсульт необходимо дифференцировать от геморрагического инсульта. Решающую роль в этом вопросе будут играть нейровизуализационные методы исследования. Кроме того, в некоторых случаях возникает необходимость дифференциации ишемического инсульта от острой гипертонической энцефалопатии, метаболической или токсической энцефалопатии, опухоли мозга, а также инфекционными поражениями мозга (абсцесс, энцефалит).

Лечение ишемического инсульта

При подозрении на ишемический инсульт пациента следует госпитализировать в специализированные отделения. В том случае, если давность заболевания составляет менее 6 часов — в блок интенсивной терапии тех же отделений. Транспортировка должна осуществляться только при приподнятом до 30 градусов положении головы пациента. Относительными ограничениями к госпитализации считают терминальную кому, терминальную стадию онкологических заболеваний, а также наличие в анамнезе деменции с выраженной инвалидизацией.

Немедикаментозное лечение ишемического инсульта должно включать в себя мероприятия по уходу за пациентом, коррекцию функции глотания, профилактику и терапию инфекционных осложнений (пневмония, инфекции мочевыводящих путей и др.). Координированный мультидисциплинарный подход к нему следует применять в условиях специализированного сосудистого отделения, располагающей блоком (палатой) интенсивной терапии с возможность круглосуточного выполнения ЭКГ, КТ, клинических и биохимических анализов крови, а также ультразвуковых исследований.

Терапия в острейшем периоде

Медикаментозное лечение ишемического инсульта наиболее эффективно в самом начале заболевания (3-6 часов после проявления первых признаков заболевания). При тромботической этиологии инсульта проводится селективный или системный тромболизис, при кардиоэмболическом генезе - антикоагулянтная терапия.

В первые 48 часов заболевания необходимо периодически определять насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови. В случае если данный показатель достигает 92%, следует провести оксигенотерапию, начиная с 2-4 литров в минуту. Снижение уровня сознания пациента до 8 баллов и меньше (шкала комы Глазго) — абсолютный показатель к инкубации трахеи. Решение вопроса в пользу ИВЛ или против нее принимают, исходя из основных общих реанимационных положений.

При сниженном уровне бодрствования, при наличии клинических или нейровизуализационных признаков отека головного мозга или повышенного внутричерепного давления необходимо поддержание головы пациента в приподнятом на 30 градусов состоянии (без сгибания шеи!). Необходимо сводить к минимуму (а по возможности исключать) кашель, эпилептические припадки и двигательное возбуждение. Инфузии гипоосмоляльных растворов противопоказаны.

Плановая терапия

Важная составляющая терапии ишемического инсульта — коррекция жизненно важных функций и поддержание гомеостаза. Для этого необходим постоянный мониторинг основных физиологических показателей, коррекция и поддержание показателей гемодинамики, водно-электролитного баланса, дыхания, коррекция повышенного внутричерепного давления и отека мозга, профилактика и борьба с осложнениями.

Инфузионная терапия. Рутинное использование глюкозосодержащий растворов нецелесообразно из-за риска развития гипергликемии, поэтом основным инфузионным раствором при лечении ишемического инсульта является раствор хлорида натрия (0,9%). При сопутствующем сахарном диабете пациентов переводят на подкожные инъекции инсулинов короткого действия за исключением тех случаев, когда проводится адекватный контроль гликемии, а пациент при этом находится в ясном сознании и без нарушения функции глотания.
Обеспечение питания. В независимости от местонахождения пациента (блок интенсивной терапии, реанимация или неврологическое отделение) ежедневной задачей базисной терапии ишемического инсульта является адекватное питание пациента, а также контроль и восполнение водно-эликтролитных потерь. Показателем к проведению энтерального зондового питания считается прогрессирование тех или иных расстройств глотания. При этом расчет доз нутриентов следует проводить с учетом метаболических потребностей и физиологических потерь организма. При введении пищи перорально или через зонд пациент должен находиться в положении полусидя в течение 30 минут после кормления.
Профилактика тромбозов. В целях профилактики тромбоза глубоких вен при ишемическом инсульте показано ношение компрессионных чулок или соответствующего бинтования. В тех целях, а также для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии применяют прямые антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины).
Нейропротекция. Основное ее направление — применение препаратов с нейромодуляторными и нейротрофическими действиями. Самый известный в настоящее время препарат нейротрофического ряда — это гидрализат из мозга свиней. Головной и спинной мозг не имеют депонирующего свойства, и прекращение кровотока на 5-8 минут вызывает гибель нейронов. Поэтому введение нейропротекторных препаратов необходимо проводить уже в первые минуты ишемического инсульта.

Таким образом, ранняя реабилитация на фоне базисной терапии, а также сочетание реперфузии и нейропротекции позволяют достичь определенных успехов в медикаментозном лечении ишемического инсульта.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ишемического инсульта подразумевает хирургическую декомпрессию — уменьшение внутричерепного давление, увеличение перфузионного давления, а также сохранение церебрального кровотока. Статистика указывает на снижение уровня летальности при ишемическом инсульте с 80 до 30%.

Реабилитация

В реабилитационном периоде после перенесенного ишемического инсульта все усилия неврологов направлены на восстановление утраченных двигательных и речевых функций пациента. Проводится электромиостимуляция и массаж паретичных конечностей, ЛФК, механотерапия. Для коррекции нарушений речи (афазии, дизартрии), а также нарушений глотания, необходима консультация логопеда.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ишемическом инсульте зависит, прежде всего, от локализации и объема поражения головного мозга, возраста пациента, а также тяжести сопутствующих заболеваний. Наиболее тяжелое состояние пациента приходится на первые 3-5 дней заболевания, когда нарастает отек мозга в области очага поражения. Далее наступает период стабилизации или улучшения с возможным восстановлением нарушенных функций. В настоящее время процент летальных исходов при ишемическом инсульте составляет 15-20%.

Основой профилактики ишемического инсульта является предотвращение тромбоза кровеносных сосудов, который возникает при формировании в крови «холестериновых бляшек». Для этого необходимо поддержание здорового образа жизни, адекватной массы тела, воздержание от курения и других вредных привычек. В группе риска также пациенты, страдающие различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией и сахарным диабетом.

Вторичная профилактика ишемического инсульта — комплексная программа, включающая в себя четыре направления: гипотензивную терапию (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и диуретики); антитромботическую терапию (непрямые антикоагулянты и антиагреганты); гиполипидемическую терапию (статины); хирургическое лечение каротидных артерий (каротидная эндатерэктомия).

Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн. Цели: максимально амбициозные.

Запись опубликована: 16.05.2022
Reading time: 3 минут чтения

Инсульт – это состояние, опасное для жизни. Прогноз напрямую зависит от скорости и правильности оказания первой неотложной доврачебной помощи.

Как определить инсульт?

Ишемическими, при которых происходит закупорка мозгового сосуда тромбом или атеросклеротическим бляшками. Такой тип болезни чаще встречается у пожилых;
Геморрагическими, вызванными кровоизлиянием в мозг из поврежденного сосуда. Эта форма болезни диагностируется у людей разных возрастов.

Отличить один тип инсульта от другого сложно, но это нужно сделать для правильного оказания первой медицинской помощи.

Если человеку на фоне полного благополучия внезапно стало плохо, наблюдалось повышенное АД с тошнотой и рвотой, потеря сознания, речь, скорее всего, идет о кровоизлиянии в мозг.

Если симптомы прогрессировали постепенно – это ишемический инсульт.

Что делать при инсульте?

При подозрении на острое мозговое кровообращение нельзя ждать. Потерянное время чревато усилением мозговых симптомов, гибелью структур мозга и увеличенным риском летального исхода. При уменьшении притока крови мозговые клетки могут «продержаться» от часа до трех, в зависимости от степени поражения тканей. Этот интервал называется «терапевтическим окном». Чем быстрее оказана помощь, тем вероятнее, что больной не только выживет, но и сможет реабилитироваться.

При малейшем подозрении на инсульт нужно трезво оценить ситуацию. Часто больной из-за поражения мозга не понимает, что с ним произошло. Поэтому людям, оказавшимся рядом, нужно проявить настойчивость и взять ситуацию под контроль.

Чтобы определить, что у человека случился инсульт и грамотно провести первую медицинскую помощь, нужно:

Попросить улыбнуться и высунуть язык. При нарушении кровообращения наблюдается «кривая» улыбка, углы рта поднимаются неравномерно, язык отклоняется в сторону, а лицо становится асимметричным;
Подвигать руками и ногами. Больной часто не чувствует конечности на пораженной стороне. Симметричные движения становятся невозможными, например, не получается поднять одновременно две руки;
Попытаться пообщаться. При тяжелых инсультах состояние человека настолько ухудшается, что он теряет сознание и не понимает, где находится и что с ним происходит. Речь становится неразборчивой. Иногда возникают психическое возбуждение или припадки, напоминающие эпилептические. Могут наблюдаться потеря зрения и слуха.

При инсульте могут наблюдаться и неспецифические симптомы:

снижение зрения, чаще с одной стороны, «мошки» в глазах;
резко возникшее нарушение слуха, сопровождающееся шумом в ушах;
непрекращающаяся икота;
«плавающие» движения глаз;
«пьяная» походка с потерей равновесия;
тошнота и рвота, не приносящая облегчения.

Для оказания первой медицинской помощи при инсульте нужно:

Уложить больного, чтобы голова располагалась выше ног. Под головной конец надо подложить подушку, желательно плотную. Это снизит количество крови, вытекающей в головной мозг, и уменьшит отек тканей. Хороший эффект дает прикладывание в голове грелки с холодной водой.
Расстегнуть одежду на груди, освободить шею, снять украшения, вынуть съемные стоматологические протезы, чтобы стало легче дышать. Можно, при наличии, использовать кислородную подушку.
Измерить давление, которое часто бывает высоким. Данные нужно записать, чтобы медики, приехав, могли определить динамику. После инсульта часто наблюдается повышение АД. Это компенсаторный механизм, позволяющий клеткам «продержаться» дольше. Незначительное повышение давления считается хорошим признаком, поэтому препараты для снижения АД больному давать нельзя.

При подъеме АД у гипертоников выше 180/ 105 мм Hg, а у людей, не страдающих гипертонией выше 160/100 мм Hg, нужно его немного снизить, приложив холод к сино-каротидному узлу, находящемуся под нижней челюстью сбоку. Прикладывать лед к голове при ишемическом инсульте нельзя – это ухудшает кровоснабжение мозга.

Поскольку кровоизлияния в мозг часто сопровождаются рвотой, голову больного нужно наклонить влево или вправо, чтобы он не захлебнулся, а язык не запал в дыхательные пути. Если рвота началась, больного надо положить набок, повернув к себе так, чтобы нога, находящаяся снизу, была прямой, а верхняя – сгибалась в колене. Нужно подставить посуду для сбора рвотных масс, а после приступа рвоты вытереть лицо больного чистой тканью или полотенцем. При этом нужно следить, не прекратилось ли дыхание.

Если больной не дышит, нужно начать делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Дыхание проводится методом «рот в рот» через тряпку или чистый носовой платок. При вдыхании воздуха больному заживают нос. Частота «вдохов» — примерно 18 раз/мин, выдох – пассивный. Параллельно делается непрямой массаж сердца надавливанием на грудину со скоростью примерно 60 раз/мин. Еще все это проводит один человек, алгоритм будет таким — на один вдох – четыре надавливания.

При эпилептиформном припадке нужно вставить в рот между зубов палочку или расческу. Это предохранит язык от прикусывания. Голову поворачивают набок, чтобы человек не захлебнулся выделяющейся пеной. Во время припадка нельзя держать руки больного или наваливаться на него. Это усиливает судороги.

При отсутствии судорожных припадков плохо работающие конечности растирают полуспиртовым раствором.

Можно применить несложные акупунктурные техники, проколов больному стерильной иглой от шприца подушечки пальцев рук и мочки ушей. Колоть нужно неглубоко, стараясь выдавить капельку крови. Проколы начинают с IV – V пальцев. Хороший эффект дает массаж точек под щиколоткой на больной и здоровой стороне тела.

Что нельзя делать при инсульте

Чтобы не усилить проявления инсульта, человеку нельзя разрешать вставать и ходить. Иногда больные настолько возбуждены или испуганы, что пытаются вырваться и убежать, не понимая опасности. Нужно любыми путями удержать человека с инсультом в горизонтальном положении до приезда неотложки.

Нельзя трясти больного, растирать ему виски нашатырным спиртом и давать его вдыхать. При инсульте нашатырь угнетает дыхание, а случайно пролитый, особенно на лицо, вызывает тяжелые ожоги. Особенно опасно попадание нашатырного спирта в глаза.
Человеку с подозрением на инсульт нельзя принимать пищу и пить воду. Глотание спровоцирует рвоту, и больной захлебнется рвотными массами.
Нельзя пытаться давать человеку какие-то лекарства. Применение лечебных препаратов «смазывает» симптомы, затрудняя диагностику. Из-за нарушения глотательного рефлекса лекарство может застрять в пищеводе или попасть в дыхательные пути.

Доставляем больного в лечебное учреждение

До приезда неотложки, если есть возможность, нужно найти документы больного (паспорт, мед. полис). К больным, у которых случился инсульт вне дома (на улице, в общественном месте) медики приезжают очень быстро. Но что нужно делать, если инсульт произошел дома?

При звонке на Скорую диспетчер, принимающий звонки, определяет, что случилось с больным только по рассказу звонящего, поэтому надо дать максимально точную информацию. Лишние эмоции и пространные высказывания усложняют работу и мешают оперативной постановке диагноза. При уверенности нужно сразу сказать, что у человека инсульт. Тогда на адрес будет выслана неврологическая бригада, и больному окажут помощь уже в неотложке. На вопрос, кто поставил диагноз, отвечайте, что это был медик – сосед, знакомый или родственник.

Даже в небольших городах к такому больному приедут, «отодвинув» другие вызовы. Скорая работает по принципу «экстренной и неотложной помощи», а инсульт – экстренное состояние, требующее незамедлительного реагирования. До приезда неотложки найдите пару крепких мужчин, которые помогут отнести больного в машину. На вызов может приехать молодая хрупкая девушка в сопровождении физически слабого водителя, которые мало чем помогут, особенно если пациент крупный и тяжелый.

Иногда больные не хотят ехать в больницу. Некоторые из-за возникших проблем с психикой считают, что у них ничего не болит, а другие, особенно пожилые, не хотят, чтобы их лечили или трогали, считая, что все безнадежно. Такое положение часто поддерживают и прибывшие медики, которым не хочется транспортировать умирающего больного. Сотрудникам «скорой» не нужна смерть в дороге с последующими «разборками». В этом случае нужно повторно звонить диспетчеру, настаивая на госпитализации. Из-за записи звонков отказ возникает редко. Если все-таки не удалось ничего сделать, вызывайте платную «неотложку». Помните, что время работает против вас.

Определённые трудности возникают в удаленной местности, где «Скорая» совмещена с приемным отделением участковой больницы. Госпитализировать больного, особенно в возрасте, медики не спешат, ведь в случае его гибели в дороге или лечебном учреждении оргвыводы грозят всем. Поэтому, при отказе, нужно сказать по телефону, что вы привезете человека в больницу самостоятельно. Обычно это «срабатывает». Больного в «глубинке» сразу или через некоторое время перенаправляют в более крупную больницу, где есть доступ к квалифицированной профильной помощи.

Настойчивость придется проявить и в больнице, где таким больным не всегда сразу оказывают помощь, забывая, что инсульт является экстренным случаем. Больные с ишемическим инсультом помещаются в неврологический стационар. При кровоизлиянии в мозг госпитализация проводится в нейрохирургическое отделение.

Остаётся надеяться, что медицинские нормы в нашей стране когда-нибудь приблизят к зарубежным. В Европе или Америке больной с таким диагнозом оказывается в больнице уже через час.

Профилактика инсульта

Основные профилактические меры:

Правильное питание. Чтобы избежать инсульта, нужно значительно уменьшить количество жирной и углеводистой пищи в рационе. Злоупотребление жирами и углеводами ведёт к ожирению, гипертонии и болезням сосудов — основным причинам инсультов.
Регулярная достаточная физическая активность. Спорт тренирует сердце и сосуды и помогает сбросить вес, снижая вероятность болезни.
Отказ от вредных привычек. Чтобы не получить инсульт нужно отказаться от табака, наркотиков и чрезмерного употребления алкоголя.
Контроль АД, которое не должно превышать возрастную норму. При начавшейся гипертонии или нужно обратиться к врачу. Не менее опасно и пониженное АД, требующее коррекции.
Регулярные врачебные осмотры со сдачей анализов на биохимию. При повышенном холестерине, увеличении показателя глюкозы и других отклонениях нужно откорректировать кровяные показатели. При увеличении концентрации холестерина на 10%, риск инсульта возрастает примерно на 30%.

Травмы головы и частые головные боли – прямые показания к обследованию сосудов головы. При обнаружении сосудистых патологий (аневризм и мальформаций), которое могут разорваться, вызвав кровоизлияние в мозг, показано плановое хирургическое лечение.

Пожилым людям в качестве профилактических мер показан приём кроверазжижающих препаратов на основе аспирина, витаминов, укрепляющих сосуды, а средств, улучшающих мозговое кровообращение. Все лекарства, применяемые с профилактической целью, подбираются врачом.

Нужно сохранять бодрость духа, ведь согласно научным исследованиям, инсульт провоцируется депрессией. Согласно последним научно-практическим данным, профилактика инсультов позволяет сократить их количество на 80%.

Читайте также: