Снятие крыши полости зуба

Обновлено: 26.04.2024

Протокол эндодонтического лечения предусматривает вторжение во внутреннюю структуру коронки зуба, то есть пульпарную камеру и корневые каналы, с целью их последующего восстановления или удаления. Область вскрытия, или, говоря медицинской терминологией, трепанации, определяется исходя из показаний клинической картины – при необходимости врач использует либо дно уже сформированной кариозной полости, либо интактную поверхность, еще не подвергшуюся деструктивным изменениям.

Общее представление

Термин «трепанация зуба» применяется для описания начальной фазы эндодонтического лечения, сопряженной с вскрытием верхней части пульпы, последующим удалением ее содержимого, находящегося в коронковой части, а также формированием участка, обеспечивающего доступ к устьям корневых каналов. Препарирование не предусматривает корректировку или расширение формы полости – целью выступает раскрытие, без которого обработка канальных проходов невозможна. В соответствии со стоматологической классификацией, для обозначения трепанации используется код А16.07.092.

Показания и противопоказания

Трепанация – первая процедура в рамках общего протокола, назначение которой обуславливается потребностью лечения внутренней структуры пораженного зуба. Раскрытие полости позволяет провести витализацию или удаление пульпы, обтурацию зубных каналов, установку искусственного штифта, а также иные процедуры, необходимые для восстановления функциональности элемента. Наиболее распространенными факторами, обуславливающими назначение эндодонтического препарирования, выступают:

Формирование углубленной кариозной полости в области клинической зубной коронки, характеризующейся истончением или отсутствием перегородки.
Развитие пульпита в хронической или острой форме.
Периодонтит, выявляемый на любой стадии развития.

Ограничения к операции основываются на невозможности восстановления функционального состояния, обуславливающей необходимость экстракции единицы. Как правило, это связано с непроходимостью или искривлением корневых каналов, тяжелым поражением периодонта, а также переломом корневой части зуба.

Подготовительная стадия

В рамках подготовки к трепанации назначается диагностика, позволяющая определить состояние коронки и корней, а также периодонтальных тканей. В перечень процедур входят:

Изучение анамнеза и опрос пациента на предмет наличия жалоб.
Электроодонтометрия – оценка пульпарной реакции на воздействие слабым током.
Рентгенография – обследование, предоставляющее полную характеристику анатомического строения проблемного участка.

Сопоставление бора и рентгеновского снимка позволяет подобрать корректный размер инструментов, а также определить вектор трепанации зуба. Стоит отметить, что в большинстве случаев обязательным требованием выступает санация полости рта – лечение воспалительных процессов и локальных патологий, а также профессиональная чистка ряда от налета и каменистых отложений, содержащих вредоносные бактерии.

Алгоритм процедуры

Вскрытие коронки зуба реализуется в три этапа:

Обезболивание участка врачебного вмешательства.
Изоляция области вскрытия от слюны с помощью коффердама.
Раскрытие зубной ткани.

Препарирование интактных резцов и клыков начинается с их язычной/небной поверхности – с ее центральной точки. Препарирование с режущей кромки может привести к разрушению (отлому) боковой поверхности резца или клыка. Интактные резцы вскрываются в области слепой ямки. При трепанации инструмент направляют сначала перпендикулярно нёбной или язычной поверхности клыка или резца. После образования отверстия, направление меняют на параллельное продольной оси зуба. У премоляров кариозные полости начинают вскрывать с их дна в месте наиболее близком к пульпе, при этом препарирование стараются перевести на жевательную поверхность. Точка вскрытия должна располагаться на окклюзионной поверхности в середине фиссур, а при сверлении бор направляют в сторону наиболее выраженного бугра.

К сожалению, при формировании доступа могут возникать различные ошибки. Большая их часть является результатом несоблюдения основных правил его формирования, другие же возникают в результате непонимания связи внутренней и внешней морфологии зуба. Наиболее распространенные ошибки отражены и описаны на рис. с 5-71 по 5-73 и подробно отражены ниже.

5-71 А: Недостаточное мезиальное расширение полости доступа и неправильное его расположение привело к нераскрытию устьев мезиальных каналов. Данные о расположении полости зуба могут быть получены после анализа рентгенограмм до лечения, особенно с применением техники прикусных снимков, на уровне эмалево-цементной границы. В: недостаточное дистальное расширение полости доступа оставило устье ДБ канала невыявленным. Все имеющиеся бороздки развития прослеживаются до их окончания. С: избыточное расширение полости доступа ослабляет структуру зуба и осложняет будущую реставрацию. Данная ошибка возникает в результате неспособности определить положение пульпарной камеры и угла наклона бора. D: попадание дебриса в корневые каналы может привести к ятрогенной неудаче. Попадание амальгам и дентина может приводить к закупориванию устья канала, тем самым осложняя формирование и очищение. Полное удаление реставрационного материала и качественная ирригация позволяют предотвратить данную проблему. Е: недостаточное удаление крыши пульповой камеры – серьезная ошибка; при этом рога пульпы обнажаются. Прикусные снимки – отличная помощь при определении глубины препарирования. F: препарирование полости доступа, в результате которого крыша пульповой камеры остается неотпрепарированной, а рога пульпы ошибочно принимаются за устья каналов. Белесоватый цвет крыши пульповой камеры, отсутствие борозд развития, недостаточная глубина полости – признаки данного недорасширения. Устья корневых каналов располагаются на уровне или апикальнее эмалево-цементной границы

5-72 А: чрезмерное препарирование зуба вызвано неправильным направлением бора и неспособностью распознать лингвальный наклон. Это приводит к ослаблению и повреждению структуры корональной части, что часто приводит ее переломам. В: неадекватное вскрытие полости зуба, при этом полость располагается далеко от уровня десны без вестибулярного расширения. Это может привести к поломкам боров и файлов, изменению цвета зуба после лечения из-за сохранения рога пульпы, некачественной инструментации и обтурации, перфорации корня, образованию ступенек, транспортации апекса. С: перфорация вестибулярной поверхности, вызванная неспособностью расширения полости доступа до режущего края до того, как бор вскрыл полость зуба. D: перфорация в области фуркации, вызванная ошибкой измерения расстояния от окклюзионной поверхности до полости зуба. Бор проходит через пульповую камеру и создает перфорацию к тканям периодонта. Перфорация ослабляет структуру зуба и способствует появлению деструктивных изменений периодонта. Чтобы обеспечить возможный благоприятный прогноз требуется скорейшее закрытие перфорационного отверстия. Е: перфорация мезиальной поверхности зуба, вызванная ошибкой определения наклона зуба и неспособностью расположить бор вдоль его продольной оси. Такая ошибка часто возникает в зубах, покрытых полными коронками. Даже если такая перфорация тщательно закрыта, она все равно провоцирует постоянную проблему тканей периодонта вследствие е

Постараюсь сформулировать правила и алгоритмы формирования полости доступа и поиска устьев корневых каналов в первых и вторых молярах верхней челюсти. Надеюсь, что эта статья будет полезна.

Одной из распространенных ошибок при эндодонтическом лечении моляров верхней челюсти является «пропущенный» 2-й мезиобуккальный канал (МБ2). По данным исследований, распространенность этого анатомического образования колеблется от 67 % в первых молярах верхней челюсти, 44 % во вторых молярах [1] до 93.0 % и 60.4 % соответственно [2]. Выявление МБ2-каналов является крайне важным аспектом нашей работы. Далее дана схема формирования полости доступа и расположения устьев корневых каналов. По данным Sert S et al. [3], вход в МБ2-канал расположен 0,72 мм мезиально (мезиальная дистанция) и 1,86 мм палатинально (палатинальная дистанция) (срез зуба на уровне шейки). На практике мы достаточно часто сталкиваемся с частичным или полным отсутствием внешних ориентиров, что может привести к неадекватному формированию полости и осложнить поиск устьев корневых каналов. Рассмотрим ситуацию на клиническом примере. Пациент пришел с необратимым пульпитом. Перед началом работы снимается оттиск и убирается вся старая реставрация. Проводится эндодонтическое лечение, и по оттиску воспроизводится временная реставрация из самотвердеющей пластмассы. В таком виде пациент попадает к врачу-куратору для завершения лечения. Определенную сложность в данном случае после удаления старой реставрации, которая занимала половину высоты коронки зуба, вызвало полное отсутствие внешних анатомических ориентиров. На фото (рис. 1, 2) показано, как я поступил.

Далее (рис. 3, 4) представлен случай, в котором был удален весь некротизированный дентин в дистально-проксимальной области и восстановлена дистальная стенка зуба.

Рис. 3. Удален весь некротизированный дентин.

Рис. 4. Восстановлена дистальная стенка зуба.

Та часть зуба, в которой нет пульповой камеры, была залита СИЦ на момент проведения эндолечения. Самое главное — сохранение максимального количества дентина, чтобы восстановленный зуб служил долго.

Многие сталкивались с подобными схемами и клиническими случаями расположения устьев верхнего моляра и знают, что устье мезиально-щечного канала располагается под одноименным бугром. Это то место, с которого можно начинать поиск рога пульпы на старте лечения. Сложности возникают, если до эндодонтического лечения зуб был поражен кариесом и восстановлен фотополимером или другим материалом (СИЦ, амальгама). Вследствие выработки вторичного дентина, когда свод пульповой камеры перемещается в сторону устья канала и может очень плотно располагаться над устьем, возможно образование дентикла, осложняющего вход в устье канала. На рис. 5 видно, как видоизменяется пульповая камера, если реставрация занимает большое пространство — в зубе 1.6 просвет пульповой камеры практически закрыт вторичным дентином, а в зубе 1.7 пульповая камера большая изначально и проблем при поиске устьев каналов не составит.

Рис. 5. Видоизменение пульповой камеры.

Аналогичная ситуация и на рис. 6.

Рис. 6. Видоизменение пульповой камеры.

Часто при эндодотическом вмешательстве мы сталкиваемся с дентиклями. Очень много причин провоцирует радиация. Их классифицируют на свободные и пристеночные. Свободные дентикли — это те, которые могут располагаться свободно в ткани пульпы. Пристеночный объединяется с внутренней поверхностью дентина. Дентикли закрывают собой большие участки пульповой камеры и верхней трети корневого канала. На рис. 7 показан дентикль, который еще не объединился со стенкой пульповой камеры.

Рис. 7. Дентикль, еще не объединившийся со стенкой пульповой камеры.

Имеет вид грозди винограда (темные прожилки — это кровеносные сосуды). Следующая ситуация — уже нет крыши пульповой камеры. На рис. 8 просвет полости зуба занимает дентикль.

Рис. 8. Дентикль занимает весь просвет полости зуба.

Рис. 9. В устье МВ2-канала введен 06 с+ файл.

Если же вы заблокировали канал, есть только шанс аккуратного препарирования этой зоны твердосплавными борами и/или ультразвуковыми насадками со смещением и углублением в устье. Тут я советую использование увеличения. Если сделана перфорация (рис. 10, 11) , и у вас есть опыт работы с МТА, то можно закрыть перфорацию этим материалом.

Рис. 10. Сделана перфорация.

Рис. 11. Сделана перфорация.

Есть случаи, когда МВ2-канала в первых молярах нет, но с применением операционного микроскопа и вообще увеличения таких зубов становится все меньше. Можно прокрасить кариес-детектором зону устья МВ2-канала и применить свет фотополимерной лампы, приставив ее к боковой поверхности зуба. Так можно «нащупать» МВ2-канал и заодно проверить ткани зуба на момент трещин в эмали, что может быть ключевым этапом в дальнейшем восстановлении зуба… Рис. 12—13 : этот случай — подтверждение «опасного» расположения устья МВ2.

Рис. 12. «Опасное» расположение устья МВ2.

Рис. 13. «Опасное» расположение устья МВ2.

У пациента пульповая камера второго верхнего моляра уплощена и вытянута, что характерно для зубов данной принадлежности. И при выявлении устья МВ2 мне пришлось прибегнуть к особой аккуратности, чтобы не транспортировать сильно устье и пульповую камеру, потому что устье располагалось практически под углом в 90 градусов. Нужно стараться максимально сохранить все контрфорсы зуба. Практически все вторые моляры верхней челюсти имеют такую пульповую камеру и та схема, которую я предоставил в начале, зачастую не подходит… У вторых моляров верхней челюсти МВ2-канал может смещаться в зависимости от того, насколько уплощена пульповая камера. На рис. 14 — вид полости зуба сверху: уплощение пульповой камеры и смещение МВ2 в сторону устья небного канала.

Рис. 14. Вид полости зуба сверху.

Следующий случай является подтверждением, что МВ2-канал смещается аппроксимально при обработке его NiTi-файлами. Рис. 15 и 16 показывают расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала, рис. 17 : введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки, рис. 18 — устья всех каналов обработаны и произошло смещение МВ2-канала к его истинному положению.

Рис. 15. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.

Рис. 16. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.

Рис. 17. Введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки.

Рис. 18. Устья всех каналов обработаны.

Сравните рис. 15 и 18 — насколько маленькое сначала устье МВ2-канала и какое оно после выявления и обработки. Наверное, потому раньше и считали, что в верхних молярах всего три канала — визуально поймать или найти инструментом такой вход было невозможно.

Далее приведен пример зуба 1.6. Интраоральный снимок (иос) (рис. 19) показывает, насколько страдает данный пациент: отсутствие костных перегородок, неадекватные реставрации и вторичный кариес. Жалобы на дискомфорт, возникающий после еды, и слабая чувствительность на раздражители. Реставрация сделана более семи лет назад и требует немедленной замены.

Рис. 19. Интраоральный снимок.

После анестезии и изоляции рабочего поля коффердамом (рис. 20) мы удалили все старые реставрации и практически весь некротизированный дентин на аппроксимальных участках (рис. 21) .

Рис. 20. Изоляции рабочего поля коффердамом.

Рис. 21. Удаление старых реставраций и некротизированного дентина.

Дно кариозной полости легко срезалось острым экскаватором, и сохранить зуб живым было невозможно, пришлось его депульпировать. Перед трепанацией отсутствующие стенки восстановлены адгезивно текучим контрастным материалом, который убрали перед протезированием. При вскрытии необходимо, чтобы иос всегда был перед глазами, потому что именно он диктует место вскрытия. Я провел трепанацию крыши пульповой камеры посередине. Доступ проводил твердосплавным хирургическим удлиненным бором, который не закрывает операционное поле при обработке. Нельзя делать хаотичные движения, снося все на своем пути, необходимо двигать бор по окружности полости так же, как это делает ортопед при обработке зуба под ортопедическую конструкцию. Рис. 22 показывает приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.

Рис. 22. Приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.

Если нет кариозных поражений, то максимально сохраняем все стенки пульповой камеры без оверинструментации. После удаления крыши пульповой камеры мы столкнулись с дентиклем, который располагался свободно.

При помощи ультразвука и ГХ 5,25 % удалили дентикль. В первую очередь обрабатываются магистральные (главные) каналы, а уже после необходимо заниматься выявлением МВ2 и дополнительной анатомии. Я обработал и сформировал основные каналы и только потом, когда ГХ 5.25 % максимально растворил органическую составляющую пульповой камеры, занялся поисками устья МВ2-канала. В том месте, где должно было быть устье МВ2-канала, был тупик. Все выглядело как щель, куда можно было ввести только файлы маленьких размеров. Вооружившись ГХ 5.25 %, алмазной у/з насадкой и используя эндочак, я «расшил» весь перешеек (истмус), и мне удалось найти истинный вход в МВ2-канал. Устье находилось вплотную к устью МВ-канала, как это показано на рис. 23 , а первоначальный вход оказался слепо оканчивающейся бороздой.

Рис. 23. Устье находится вплотную к устью МВ-канала.

Увеличение поможет обойти практически все возникающие на момент лечения проблемы. Научите себя правильно сидеть, также обучите правильно сидеть ассистента, создадите вокруг себя эргономичные условия и т. д. Но это уже тема другой статьи.

Л. А. Лобовкина
к. м. н., врач высшей категории, заведующая лечебно-профилактическим отделением Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ
Л. В. Райнаули
к. м. н., начальник лечебного (стоматологического) отделения Филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ
П. Л. Лобовкин
врач стоматолог-терапевт, врач высшей категории, Филиал № 6 ФГКУ «ГВКГ им. Бурденко» Минобороны РФ

Причиной образования дефекта в пришеечной области могут быть заболеваний кариозного и некариозного происхождения. Диагноз влияет на объем препарирования, форму полости и выбор пломбировочного материала. Кроме того, важно выявлять, распространился ли процесс под десну и есть ли необходимость коррекции слизистой оболочки десневого края.

Препарирование кариозной полости является, с одной стороны, медицинской манипуляцией, обусловливающей эффективность лечения патологии твердых тканей зуба; с другой, это технологический процесс, обеспечивающий эстетичность, прочность и надежную фиксацию реставрации, сохранение биомеханических и прочностных параметров оставшихся твердых тканей зуба, а также оптимальные условия взаимодействия пломбировочных материалов с эмалью и дентином [1].

Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, следует выбирать материал с хорошими эстетическими характеристиками, то есть композиты, компомеры или ормокеры.
К сожалению, с развитием «художественной реставрации зубов» все «сопутствующие» манипуляции, в том числе и препарирование, стали лишь побочным продуктом этой «реставрационно-художественной услуги». Такая недооценка практическими врачами значения правильного проведения этапа препарирования твердых тканей зуба зачастую приводит к технологическим и медицинским ошибкам, нерациональному и неэффективному использованию боров, ухудшению отдаленных результатов лечения, развитию осложнений, необоснованным финансовым затратам. Проведенный нами анализ показал, с ошибками в препарировании могут быть связаны такие явления, как постоперативная чувствительность, воспаление и гибель пульпы зуба, «белая линия», нарушение краевого прилегания композитной реставрации с прокрашиванием ее границы с эмалью и дентином, развитие рецидивного кариеса и т. д. [1, 2].
С «технологической» точки зрения, полости V класса представляют для стоматолога определенную проблему. Это связано в первую очередь с тем, что данные полости расположены очень близко к десневому краю, а иногда распространяются под него. Поэтому препарирование полостей V класса требует выполнения следующих условий (Луцкая И. К., 2010):
тщательная некрэктомия эмали и дентина;
иссечение эмали, потерявшей связь с дентином;
скос эмали на всю толщину по направлению к экватору;
дно полости может формироваться выпуклым;
угол между придесневой стенкой и дном может быть острым во избежание травмирования десневого края;
все внутренние углы сглаживаются.

При выборе материала для пломбирования полостей V класса необходимо учитывать:
• активность кариозного процесса;
• доступ к поражению;
• возможность изоляции от влаги;
• возраст пациента;
• эстетические требования пациента.
Для пломбирования дефектов, заметных при улыбке, следует выбирать материал с хорошими эстетическими характеристиками, то есть композиты, компомеры или ормокеры.
Если полость локализуется в пределах коронковой части и шейки зуба, требуется коррекция только белой эстетики. Оптимальным при проведении реставрации данного типа является использование в основном дентинных оттенков. Это связано с тем, что шейка — самая опаковая часть зуба, а слой естественной эмали в пришеечной области очень тонкий и в течение жизни становится все тоньше, практически исчезая. К тому же придесневая зона освещается как светом, падающим на поверхность зуба, так и светом, отраженным и прошедшим сквозь десну. Применение эмалевых оттенков приводит к тому, что реставрация получается серого цвета (Дубова М. А., Шпак Т. А., 2004).

Полимеризацию материала проводят через зуб и со стороны шейки зуба для обеспечения качественного присоединения материала.
Очень часто возникают ошибки в последовательности внесения пломбировочного материала в полости V класса. Так, обычно первый слой вносится на придесневую стенку, а следующий — на стенку, обращенную к жевательной поверхности или режущему краю. Но сцепление композита с эмалью намного прочнее, чем с дентином. Поэтому при такой методике нанесения материала происходит его отрыв от придесневой стенки и образуется краевая щель. В последующем именно в этом месте начинается развитие «рецидивного» кариеса. Следовательно, наиболее оптимально нанесение материала сначала на стенку, обращенную к эмали режущего края (в этой области толще эмаль и больше скос), а затем — на придесневую стенку. Последующие слои вносятся на дно полости. Полимеризацию материала проводят через зуб и со стороны шейки зуба для обеспечения качественного присоединения материала.

Рис. 1. Зубы 2.3, 2.4 и 2.5: исходная клиническая ситуация.

Клинический случай
Пациентка Б., 63 лет, обратилась с целью санации полости рта. После проведения основных и дополнительных методов исследования был поставлен диагноз: зубы 2.3, 2.4, 2.5 — кариес дентина (рис. 1).
Проведены инфильтрационная анестезия Ubistesini Forte 1,5 ml, очистка поверхности зуба пастой «Клинт» (VOCO). Обращаем внимание на то, что при препарировании полостей V класса необходимо проводить профилактическое расширение полости до мезиодистальных закруглений коронки. В противном случае на границе пломба — зуб очень быстро вновь возникает кариозный процесс, так как эта область является ретенционным пунктом для зубных отложений.

Рис. 2. Зуб 2.3: изоляция при помощи LCDam.

При реставрации пришеечных дефектов, особенно сопровождающихся рецессией пародонтальных тканей, изоляция при помощи коффердама нецелесообразна, так как наложенный на зуб кламмер может спровоцировать еще большее прогрессирование рецессии. Ретракционная нить в данном случае не является методом выбора, поскольку она также может усугубить рецессию десны. Наиболее оптимальное средство изоляции пришеечных дефектов — жидкий коффердам, например LCDam (VOCO, Германия), который имеет синий цвет и хорошо контрастирует со слизистой оболочкой рта. Кроме того, LCDam отлично прилипает к слизистой и не сдвигается при механическом воздействии на него (рис. 2).

При реставрации пришеечных дефектов, особенно сопровождающихся рецессией пародонтальных тканей, изоляция при помощи коффердама нецелесообразна,
Далее проведена адгезивная подготовка полости. Нами была использована самопротравливающая адгезивная система 6-го поколения «Футурабонд НР» (VOCO, Германия). Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно высокие показатели силы сцепления «Футурабонд НР», которые сопоставимы с таковыми при использовании техники тотального травления. Он экономит время, что особенно ценно в геронтологической и детской практике. Кроме того, «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса. Многие стоматологи используют самопротравливающие адгезивные системы в своей работе для изготовления временных прямых реставраций. Однако при реставрации дефектов некариозного происхождения применение таких адгезивных систем наиболее эффективно. Это связано с тем, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентиновый склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, затрудняющих доступ в эти участки адгезивных систем. Самопротравливающие адгезивные системы не удаляют смазанный слой, а трансформируют его, одновременно декальцинируя поверхностный слой в области дефекта в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой. Таким образом, сцепление адгезива с твердыми тканями зуба получается высоким.

Рис. 3. Зубы 2.3, 2.4 и 2.5 после реставрации «Полофил Супра».

После адгезивной подготовки полости на стенку, обращенную к режущему краю, нанесен первый слой из композита повышенной текучести «Грандио флоу» (VOCO). «Грандио флоу» — текучий универсальный наногибридный пломбировочный материал. Он имеет оптимальные физические характеристики, а по некоторым (поверхностная прочность и устойчивость к истиранию) превосходит не только определенные текучие, но и пастообразные гибридные композиты.

После адгезивной подготовки полости на стенку, обращенную к режущему краю, нанесен первый слой из композита повышенной текучести «Грандио флоу» (VOCO).
Второй слой композита «Грандио флоу» был внесен на придесневую стенку. Далее для реставрации использовался материал «Полофил Супра» — микрогибридный композит с синтрагласовой системой микронаполнителей, благодаря которой он обладает великолепными эстетическими характеристиками. Материал легко полируется и сохраняет блеск в течение длительного времени. Кроме того, стоимость его значительно ниже стоимости аналогов — немаловажный фактор при выборе материала в условиях мирового экономического кризиса.
Окончательный вид реставрации представлен на рис. 3.
Таким образом, наличие в арсенале у врача различных по консистенции материалов позволяет изготовить недорогую прямую реставрацию и при этом оптимально решить проблему краевого прилегания композиционного материала в придесневой области и, следовательно, предотвратить развитие осложнений (рецидивный кариес, откол части коронки зуба и т. д.).

В статье речь пойдет об эндодонтической терапии зуба, предусматривающей вторжение в его внутреннее пространство: камеру пульпы и каналы корня. Манипуляции проводятся с целью лечения или экстракции зубного нерва. Вскрытию подлежит кариозная полость либо здоровая интактная стенка зуба.

Для чего нужна манипуляция?

Трепанация является начальным этапом эндодонтической терапии. Она подразумевает вскрытие и удаление пульпы, расположенной в коронке, для получения доступа к каналам, расположенным в корнях.

Процедура известна также как эндодонтическое препарирование коронки. Нужно отметить, что в ходе трепанации не предусматривается изменения анатомии зуба или проникновения во внутренние каналы. Единственная цель трепанации – получение доступа к устью корней путем раскрытия коронковой полости.

Показания

Манипуляция назначается в случаях, когда необходимо получение доступа к внутренней части зуба для:

витализации или удаления нерва;
обтурации каналов;
установки штифта и пр.

Как правило, трепанацию проводят при глубоких кариозных полостях в коронковой части с истонченной перегородкой между ней и камерой пульпы. Через истонченную стенку могут проникать болезнетворные микроорганизмы, что приводит к инфицированию зубного нерва. Также трепанация показана при пульпите в хронической или острой форме, любой форме периодонтита.

Противопоказания

Трепанацию нецелесообразно проводить в следующих случах:

при необходимости экстракции зуба, если восстановление его функций невозможно;
при непроходимых корневых каналах с искривлениями;
при тяжелых патологиях периодонта;
при переломах зубного корня.

В этих случаях зуб необходимо удалять.

Этапы процедуры

Трепанация включает несколько этапов:

введение местной анестезии;
наложение коффердама для изоляции элемента;
вскрытие коронки;
проведение трепанации.

Для препарирования используется турбинная бормашина с алмазной или твердосплавной насадкой (с охлаждающей жидкостью):

Врач вскрывает коронку путем высверливания точечного контакта между кариозной полостью и внутренней поверхностью зуба.
Проводится раскрытие коронки путем удаления нависающих фрагментов эмалево-дентинного слоя.
Для удаления коронковой части пульпы используется острый экскаватор, при этом в ротовую полость подается ЭДТА для смягчения поверхностного дентина, а также обеззараживающий гипохлорит натрия. Полостные стенки и устье каналов в дополнительном препарировании не нуждаются.

Самой важной задачей трепанации является обеспечение доступа к каналам зуба. При ее достижении, трепанация считается завершенной. После этого проводится последующая эндодонтическая терапия по назначению врача.

Методы трепанации

Трепанация проводится несколькими различными способами, что зависит от положения зубов, подлежащих процедуре.

Кариозная полость острых поверхностей переводится на поверхность языка/неба, после чего вскрывается камера пульпы. Интактные зубы начинают препарировать с центральной точки поверхности мягких тканей. Дело в том, препарирование с режущего фрагмента может привести к отлому боковой части зуба.

Вскрытие интактных резцов производится на участке слепой ямки. Врач направляет инструмент перпендикулярно по отношению к поверхности неба/языка. Параллельное направление задается после того, как будет образовано отверстие.

Трепанация премоляров начинается с дна, в месте, максимально приближенном к пульпе. Врач старается перевести препарирование на жевательную область. Пункт вскрытия интактных зубов должен находиться на поверхности окклюзии по центру фиссур. Бор направлен к наиболее выраженному бугру.

Направление раскрытия полости зубов: небно-щечное. От дистального или мезиального направления лучше отказаться, так как это может спровоцировать перфорацию коронковых стенок. После вскрытия полость приобретает округлую форму.

Моляры неподвижной челюсти вскрываются точно так же, как и премоляры. Что касается вскрытия интактных моляров подвижной челюсти, здесь имеется своя специфика. Бор должен входить в точке, расположенной по центру продольной фиссуры. Направление инструмента: передний щечный бугор.

Моляры нижнего зубного ряда раскрываются по направлению в мезиально-дистальный участок. Щечно-язычное вскрытие считается некорректным. Самыми труднодоступными для вскрытия являются вторые и третье моляры верхнего зубного ряда, поскольку обладают различным строением коронковой части.

Кроме того, если устья каналов корня определить сложно, для установки их местоположения применяется специальное красящее вещество темно-синего цвета.

Читайте также: