Цемент для восстановления культи зуба

Обновлено: 16.05.2024

Восстановление зубов после эндодонтического лечения является одним из важнейших этапов в практике врача стоматолога-ортопеда (1).

Восстановление культи зуба можно определить как реставрацию, применяемую для восстановления сильно разрушенного зуба до формы, пригодной для препарирования зуба под искусственную коронку (5). Восстановление культи зуба помогает создать форму зуба, также выполняя роль переходной реставрации перед препарированием зуба под искусственную коронку (4, 6).

Так же к положительным аспектам восстановления культи зуба культевыми материалами можно отнести хорошее краевое прилегание реставрации, а также адгезивное соединение с твердыми тканями зуба, что в совокупности положительно влияет на прочность и срок службы восстановленного зуба (7,8).

В последнее время широкое распространение получают методы прямого восстановления культи зуба с применением специальных композитных стоматологических материалов – «кор-материалов» (2). Эти материалы отличаются высокой прочностью, что имеет важное значение, так как они служат опорой всего восстановленного зуба (3).

В настоящий момент совместно кафедрами Материаловедения и Ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ и компанией «СтомаДент» разработан новый отечественный композитный материал химического отверждения для восстановления культи зуба «ДентаКор», который отвечает основными требованиям, предъявляемым к стоматологическим материалам данного класса.

Цель исследования.

На клинических примерах продемонстрировать различные варианты восстановления культи зуба композитным материалом химического отверждения «ДентаКор».

Материалы и методы.

Материал «ДентаКор» был использован в 34 клинических (76 восстановленных культей) случаях при восстановлении культи по следующей методике. Разрушенный зуб или корень зуба подготавливался под фиксацию анкерного штифта (убирали все патологические ткани, а канал корня рассверливали не менее 1/2 длинны корня. Штифт фиксировали на стеклоиономерный цемент. Оставшиеся ткани зуба протравливали 37% гелем ортофосфорной кислотой в течение 20 секунд. Затем гель смывали водой, а ткани зуба высушивали воздухом. После на подготовленную поверхность зуба наносился адгезив химического отверждения в соотношении 1:1 и раздували его воздухом. Материал «ДентаКор» замешивали на блокноте в соотношении 1:1 одноразовыми пластмассовыми шпателями до однородного состояния в течение 30 секунд. Далее моделировали культю зуба. После того, как культя смоделирована ее препарировали под выбранную конструкцию. После препарирования все культи покрывали временными коронками.

В первом клиническом примере культю зуба моделировали с помощью гладилки. Материал наносили с избытком для дальнейшего удобства его обработки.

Рис.1. Культи зуба перед постановкой анкерных штифтов	Рис.2. Анкерные штифты фиксированы на стеклоиономерный цемент
Рис.3. Сформированные культи зубов	Рис.4. Культи зубов после препарирования

Во втором клиническом примере для формирования культи зуба был использован специальный колпачок - формер, который позволяет быстро сформировать культю зуба и облегчить препарирование зуба под искусственную коронку, обеспечивая оптимальный конус.

Рис.5. Культи зубов перед постановкой анкерных штифтов	Рис.6. Анкерные штифты фиксированы на стеклоиономерный цемент
Рис.7. Культи зубов сформированы с помощью специальных колпачков - формеров
Рис.8. Культи зубов после препарирования

В третьем клиническом примере для формирования культи зуба были использованы металлическая матрица и матрицедержатель.

Рис.9. Зубов перед постановкой анкерных штифтов	Рис.10. Анкерные штифты фиксированы на стеклоиономерный цемент
Рис.11. Культя зуба сформирована с помощью матрицы
Рис.12. Культя зуба после препарирования

Результаты и их обсуждение.

Оценка качества эффективности восстановления культей зубов композитным стоматологическим материалом химического отверждения «ДентаКор» проводилась непосредственно после её восстановления и в течение одного месяца (пока изготавливались постоянные коронки). Оценивали целостность восстановленной культи и её краевую адаптацию. В результате выполненной работы получили результаты, представленные в таблицах 1 и 2:

Таблица 1. Клиническая оценка эффективности восстановления культей зубов, выполненных композитным материалом химического типа отверждения «ДентаКор» у фронтальной группы зубов.

Непосредственно после восстановления культи зуба на фронтальной группе зубов у мужчин, 23 культи имели целостное строение, т.е. отсутствовали поры, трещины, сколы.

Перед фиксацией коронок на постоянный цемент 23 культей не имели видимых изменений и имели целостное строение.

Непосредственно после восстановления культи зуба на фронтальной группе зубов у женщин, 16 культей имели целостное строение, т.е. отсутствовали поры, трещины, сколы. 1 культя имела пору, связанную с ошибками в формировании культи. Данная погрешность была устранена.

Перед фиксацией коронок на постоянный цемент 17 культей не имели видимых изменений и имели целостное строение.

Анализ краевой адаптации восстановленных культей зубов на фронтальной группе зубов (у мужчин и у женщин) показал, что ни одна из восстановленных культей не имела щели между тканями зуба и композитным материалом, как непосредственно после формирования культи, так и перед фиксацией постоянных коронок на постоянный цемент (в течение 1 месяца).

До настоящего времени не было ни одной расцементировки постоянных коронок после их фиксации на постоянный цемент.

Таблица 2. Клиническая оценка эффективности восстановления культей зубов, выполненных композитным материалом химического типа отверждения «ДентаКор» у жевательной группы зубов.

Жевательная группа зубов

Женщины Оценка качества восстановленной культи зуба После восста-новления Через 1 месяц После восста-новления Через 1 месяц Целостность культи зуба

- культя без видимых изменений 16 16 20 20 -наличие пор 0 0 0 0 -наличие сколов 0 0 0 0 -наличие трещин 0 0 0 0 Краевая адаптация

-имеется щель между материалом и тканями зуба 0 0 0 0 -щель отсутствует 16 16 20 20

Непосредственно после восстановления культи зуба на жевательной группе зубов у мужчин, 16 культя имела целостное строение, т.е. отсутствовали поры, трещины, сколы.

Перед фиксацией коронок на постоянный цемент 16 культей не имели видимых изменений и имели целостное строение.

Непосредственно после восстановления культи зуба на жевательной группе зубов у женщин, 20 культей имели целостное строение, т.е. отсутствовали поры, трещины, сколы.

Перед фиксацией коронок на постоянный цемент 20 культей не имели видимых изменений и имели целостное строение.

Анализ краевой адаптации восстановленных культей зубов на жевательной группе зубов (у мужчин и у женщин) показал, что ни одна из восстановленных культей не имела щели между тканями зуба и композитным материалом, как непосредственно после формирования культи, так и перед фиксацией постоянных коронок на постоянный цемент (в течение 1 месяца).

Две женщины и один мужчина (7 восстановленных культей зубов) носили временные коронки в течение трех месяцев (требовалось парадонтологическое лечение). В течение этого времени и перед фиксацией коронок на постоянный цемент культи зубов не имели видимых изменений и имели целостное строение.

Культи зубов, восстановленные композитным материалом химического отверждения «ДентаКор» имеют хорошую адгезию с тканями зуба, достаточно прочные и легко обрабатываются. При препарировании культи зуба под несъемные конструкции незаметен переход от дентина к материалу, что, несомненно, облегчит работу врача стоматолога-ортопеда. Все это увеличивает скорость работы и улучшает ее качество.

На наш взгляд, удобнее всего восстанавливать культю зуба используя специальные колпачки - формеры. С их помощью получается практически готовая культя зуба, которая уже имеет необходимую форму, конусность и требует минимального препарирования.

Восстановления культи зуба материалом «ДентаКор» - существенно улучшит качество проводимого лечения и позволит уменьшить число осложнений в отдаленные сроки после протезирования, а относительно невысокая стоимость материала позволит большему числу врачей-стоматологов использовать для восстановления культей зубов материал, предназначенный именно для этой цели.

1. Арутюнов С.Д., Чумаченко Е.Н., Лебеденко И.Ю., Арутюнов А.С. Сравнительный анализ результатов математического моделирования напряженно-деформированного состояния различных конструкций штифтовых зубных протезов.// Стоматология. – 2001. - №2, С.41-46.

2. Ибрагимов Т.И., Добровольский П.В., Маркин В.А., Гринев А.В., Викулин А.В. Разработка нового отечественного композитного материала химического отверждения для восстановления культи зуба «ДентаКор»// Стоматология для всех.- 2009.- № 2.- С. 52-53.

3. Мурадов М.А. Особенности прямого восстановления культевой части зуба с применением кор-материалов// Клиническая стоматология.- 2005.- № 4.- С. 10-15.

4. Мурадов М.А., Ряховский А.Н. Новый метод восстановления культевой части зуба// Стоматолог.- Укр. – 2006. - № 10, С. 44

5. Радлинский С. Виды прямой реставрации зубов// Дент Арт.- 2004.- № 1.- С. 33-40.

6. Morgano SM., Brackett SE. Foundation restorations of fixed prosthodontics: Current knowledge and future needs. J Prosthet Dent 1999; 82: 643-657.

7. Schillingburg HT, Hobo S., Whitsett LD., Jacobi R., Brackett SE. Fundamentals of fixed prosthodontics, 3 rd ed. Chicago: Quintessence; 1997: p.185.

8. Sidhu SK., Watson TF. Resin-modified glass-ionomer material. A status report for the American Journal of Dentistry. Am J Dent 1995; 8: 59-67.

9. Suzuki MM. Resent commercial composite formulations. Oper Dent 2001; Suppl. 6: 145-151.

В.А. МАРКИН * д.м.н., проф.; А.В. ВИКУЛИН * к.м.н., асс.; А.В. ГРИНЕВ ** к.м.н., доц.
* Кафедра ортопедической стоматологии ФПДО
** Кафедра пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Резюме: Восстановление зубов после эндодонтического лечения является одним из важнейших этапов в практике врача стоматолога-ортопеда. Прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина, устойчивость к переломам увеличивается с возрастанием толщины дентина. Пользуясь «золотым правилом» постановки анкерного штифта в корневой канал зуба можно избежать многих осложнений, тем самым улучшить качество выполняемой работы и увеличить срок ее службы. Проведено восстановление 76 культей зубов по выбранной авторами методике. Восстановление культи зуба композитным материалом с использованием колпачков-формеров позволяет существенно улучшить качество проводимого лечения и уменьшить число осложнений в отдаленные сроки после протезирования. Ключевые слова: реставрация эндодонтически леченных зубов, восстановление культи зуба, анкерный штифт, композитные материалы, прямые реставрации.

Restoring the teeth after endodontic treatment by posts and chemical curing composite material

V.A. MARKIN, A.V. VIKULIN, A.V. GRINEV

Abstract: Restoration of teeth after endodontic treatment is one of the most important steps in the practice of dentist-orthopedist. The strength of the remaining tooth structure depends on the amount of remaining dentin, and resistance to fracture increases with the thickness of the dentin. Using the «golden rule» setting the posts into the root canal of a tooth can avoid many complications, thereby improving the quality of their work and increase its service life.
It was built up 76 stumps of teeth by the method chosen by the authors. Restoration of tooth stump by composite material with a cap-formers can significantly improve the quality of treatment and to reduce the number of complications in the long-term period after prosthesis.
Key words: restoration of endodontically treated teeth, restoring tooth stump, anchor post, composite materials, direct restorations.

Восстановление зубов со значительным разрушением коронковой части возможно только после качественного эндодонтического лечения [9].

В последнее время широкое распространение получили методы прямого восстановления зуба с использованием анкерных штифтов и композитных материалов, которые применяются непосредственно в полости рта пациента [4].

Система восстановления зубов с использованием анкерных штифтов состоит из трех базовых элементов: анкерный штифт, цемент для фиксации штифта, пломбировочный материал для восстановления коронковой или культевой части зуба.

«Золотым стандартом» определении оптимальной длины погружения анкерного штифта в корень зуба следует считать ориентир, по которому корневая часть штифтовой конструкции должна быть в два раза длиннее коронковой части восстанавливаемого зуба, хотя в некоторых случаях допускается длина корневой части штифта, равная длине внедесневой части будущей коронки [5].

Говоря о диаметре штифта, необходимо признать, что штифт должен иметь минимальный, обеспечивающий хорошую ретенцию диаметр [2]. Также следует помнить, что чем тоньше стенки дентина, тем выше риск перелома корня. Обычно для корневой части штифта бывает достаточно пространства, немного большего диаметра, чем у канала, сформированного в результате эндодонтической обработки [3].

Штифты цементируются в канале для усиления ретенции, а также в целях запечатывания корневого канала. Слой цемента к тому же действует, как буфер, который амортизирует нагрузку, проходящую через штифт на стенки корня [10,11].

Для восстановления культи зуба может быть использовано большое многообразие композитных материалов. Композитные материалы популярны для восстановления культи зуба [6] из-за внешнего вида [7], возможности осуществить восстановление культи зуба и препарирование под искусственную коронку за одно посещение, а также из-за надежного показателя адгезии (11-28 МПа) [8] при применении в сочетании с праймер-адгезивной системой для дентина.

На клиническом примере продемонстрировать восстановление культи зуба с помощью анкерных штифтов и композитного материала химического отверждения «ДентаКор» (компания «СтомаДент», Россия).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данный материал был использован в 34 клинических (76 восстановленных культей) случаях при восстановлении культи по следующей методике. После препарирования твердых тканей зубов переходили к формированию канала корня зуба под анкерный штифт. Сначала корневой канал распломбировывали на Уг длины корня с помощью пилотных разверток. Далее с помощью калибровочных разверток препарировали корневой канал под необходимый размер штифта. Штифт фиксировали на стеклоиономерный цемент. После затвердевания цемента с помощью алмазных боров удалялись его излишки и приступали к формированию культи зуба.

Оставшиеся ткани зуба протравливали 35% гелем ортофосфорной кислотой в течение 20 сек. Затем гель смывали водой, а ткани зуба высушивали воздухом. После на подготовленную поверхность зуба наносили адгезив химического отверждения в соотношении 1:1 и раздували его воздухом. Композитный материал замешивали на блокноте в соотношении 1:1 одноразовыми пластмассовыми шпателями до однородного состояния в течение 30 сек. Далее моделировали культю зуба с помощью специальных колпачков-формеров. Через 5-7 мин. после полимеризации материала полученную культю зуба препарировали под выбранную конструкцию. После препарирования все культи покрывали временными коронками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка качества эффективности восстановления культей зубов композитным материалом химического отверждения проводилась непосредственно после ее восстановления и в течение одного месяца (пока изготавливались постоянные коронки). Оценивали целостность восстановленной культи и ее краевую адаптацию.

Данные, полученные в результате исследований, подвергались обработке по стандартной программе для статистической оценки значимости различия между средними величинами с использованием критерия Стьюдента и средней ошибки. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р Таблица 1. Клиническая оценка эффективности восстановления культей зубов, выполненных композитным материалом химического типа отверждения во фронтальной и жевательной группах зубов

Рис. 1. Ситуация после эндодонтического лечения

Рис. 2. Анкерные штифты фиксированы на стеклоиономерный цемент

Рис. 3. Протравливание твердых тканей зубов 35% гелем ортофосфорной кислоты

Рис. 4. Адгезив химического отверждения

Рис. 5. Заполнение композитным материалом колпачков-формеров

Рис. 6. Формирование культей зубов с помощью колпачков-формеров

Рис.7. Готовые культи зубов

Прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина, устойчивость к переломам увеличивается с возрастанием толщины дентина. Пользуясь «золотым правилом» постановки анкерного штифта в корневой канал зуба, можно избежать многих осложнений, тем самым улучшить качество выполняемой работы и увеличить срок ее службы.

Восстанавливая культю зуба композитным материалом с использованием колпачков-формеров, мы получаем практически готовую культю, которая уже имеет необходимую форму, конусность и требует минимального препарирования.

Восстановления культи зуба данным методом существенно улучшит качество проводимого лечения и позволит уменьшить число осложнений в отдаленные сроки после протезирования.

Координаты для связи с авторами: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, МГМСУ Кафедра ортопедической стоматологии ФПДО

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ибрагимов Т. И., Добровольский П. В., Маркин В. А., Гринев А. В., Викулин А. В. Разработка нового отечественного композитного материала химического отверждения для восстановления культи зуба «ДентаКор» // Стоматология для всех. 2009. №2. С. 52-53.

Ibragimov Т. I., Dobrovoi'skij P. V., Markin V. A., Grinev А. V., Vikulin А. V. Razrabotka novogo otechestvennogo kompozitnogo materiala himicheskogo otverzhdenija dlja vosstanovlenija kul'ti zuba «DentaKor» // Stomatologija dlja vseh. 2009. №2. S. 52-53.

2. Ибрагимов И., Добровольский П. В., Маркин В. А., Викулин А. В. Материалы, применяемые для восстановления культи зуба при последующем протезировании несъемными ортопедическими конструкциями//Стоматология для всех. 2009. №3. С. 44-47.

Ibragimov Т. I., Dobrovoi'skij P. V., Markin V. A., Vikulin А. V. Materialy, primenjaemye dlja vosstanovlenija kul'ti zuba pri posledujushchem protezirovanii nes'emnymi ortopedicheskimi konstrukcijami // Stomatologija dija vseh. 2009. №3. S. 44-47.

3. Мурадов M. А., Ряховский A. H. Новый метод восстановления культевой части зуба // Стоматолог. Укр. 2006. №10. С. 44.

Muradov М. A., Rjahovskij А. N. Novyj metod vosstanovlenija kul'tevoj chasti zuba // Stomatolog. Ukr.2006. №10. S. 44.

4. Прямая реставрация композитными и другими эстетическими материалами полостей 3,4 и 5 классов // Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту / под ред. Т.М. Робертсона и др. / пер. с англ. - М.: МИА, 2006. - С. 341 -376.

Prjamaja restavracija kompozitnymi i drugimi esteticheskimi materialami polostej 3,4 i 5 klassov // Operativnaja tehnika v terapevticheskoj stomatologii po Stjurdevantu / pod red.T.M. Robertsona i dr. / per. s angl. - M.: MIA, 2006. - S. 341 -376.

5. Суркин А. Ю. Литые культевые вкладки или стандартные штифты? // Дентал Юг. 2005. №1. С. 30-34.

Surkin A. Ju. Litye kul'tevye vkladki ili standartnye shtifty? // Dental Jug. 2005. №1. S. 30-34.

6. Christensen G. J., Christensen R. P. Product use survey 1995 // CRA Newsletter. 1995. №19. P. 3.

7. Combe E. C., Burke F. J. T. Dental biomaterials. - London: Kluwer Academic Publishers, 1999. - P. 339-344.

8. Combe E. С., Burke F. J. T. Contemporary resin-based composite material for direct placement restorations: packables, flowable and others // Dent Update. 2000. №27. P. 326-336.

9. Schillingburg H. Т., Hobo S., Whitsett L. D., Jacobi R„ Brackett S. E. Fundamentals of fixed prosthodontics, 3rd ed. - Chicago: Quintessence, 1997. - P. 185.

10. Sidhu S. K., Watson T. F. Resin-modified glass-ionomer material. A status report for the American Journal of Dentistry // Am J Dent. 1995. №8. P. 59-67.

11. Suzuki M. M. Resent commercial composite formulations // Oper Dent. 2001. Suppl. 6. P.I 45-151.

Восстановление культи

Развитие современных медицинских технологий в области стоматологии позволяет установить коронку, когда от резца или моляра практически ничего не осталось кроме корня. Для этого проводят процедуру восстановления культи или установки культевой вкладки. Вкладка состоит из двух частей: одна часть полностью повторяет культю зуба, а другая представляет собой штифт. Процедуру проводят с использованием стоматологических композитов.

Вкладка является прочной ортопедической конструкцией, основой для коронки. Вкладка гарантирует равномерное давление на зуб при жевании, что предотвращает его дальнейшее разрушение, укрепляет его. Процедура подходит в случае, если:

невозможно поставить пломбу;
зуб значительно разрушен;
необходимо установить мост.

Правильные действия стоматолога при восстановлении культи способствуют надежной установке коронки.

Заметим, что ранее врач не имел под рукой композитных материалов высокого качества и соответствующего медицинского оборудования. Не было у него и навыков по проведению операции. Сейчас ситуация кардинальным образом изменилась, и зубные врачи с успехом проводят эту процедуру.

Требования к штифтам

Технология протезирования предъявляет определенные требования к штифтам:

соответствие форме и ширине канала, в котором его планируется установить;
максимальная надежность и исключение протечек;
исключение малейшего соприкосновения с тканями зуба;
штифт должен быть легко обрабатываемым.

Штифт: стоматологический элемент, обладающий особенностями, его подбирают индивидуально для каждого моляра. Штифты производят разной формы: цилиндрические, конусные. Поверхность штифта может быть гладкая или на нее наносят резьбу. Стоматологический стержень изготавливают из композитных материалов, углеродного волокна или титана.

Перед установкой штифта врач традиционно расширяет канал и проводит его пломбировку. Зуб при необходимости сошлифовывается, поверхность тщательно промывается и высушивается, затем создают наддесную часть зуба.

Методы реставрации

В процессе восстановления культи актуальны две технологии реставрации.

В первом случае используются стоматологические накладки, пришедшие на смену устаревшим вкладкам, которые не обеспечивают в полной мере целостность жевательного элемента. Накладка применяется в случае небольшого разрушения зуба, эта конструкция надежно защищает зуб от повреждений и разрушений.

Другая технология подходит в случае значительного разрушения зуба. Подразумевает комплексные манипуляции стоматолога: врач устанавливает анкерный металлический штифт и производит восстановление культи с использованием композитов. Современные композитные материалы быстро и надежно затвердевают и имеют несколько оттенков. Врач без труда подбирает цвет, соответствующий цвету эмали. При сильных разрушениях применяют инновационный стеклоиономерный материал, который наделен достоинствами:

не токсичен;
очень прочен;
подходит к цвету естественной эмали;
долго отвердевает, принимая необходимую форму.

Врач имеет возможность выбрать любую подходящую пациенту технологию за счет инноваций в изготовлении композитов и элементов протезирования.

Фиксация (монтаж)

Восстановление культи происходит поэтапно.

На подготовительной стадии врач проводит санацию ротовой полости, а затем шлифует коронку, расширяет, формирует канал. Одновременно аккуратным образом нарезается резьба.
Приступают к фиксации штифта при помощи стоматологического цемента.
На этапе затвердевания цемента формируют видимую сторону жевательного элемента.

Установленная стоматологическая конструкция должна отвечать требованиям качества, а именно:

отсутствие коррозии и деформаций;
полная герметичность во избежание попадания инфекций;
длительный срок службы;
возможность провести повторную терапию при необходимости.

Каждый стоматолог индивидуально подходит к манипуляциям по восстановлению культи. Основным моментом этого вида протезирования является учет особенностей строения моляра и его корня.

Восстановление культи зуба без штифтов

Медицине известны два способа восстановления культи без использования штифтов.

Первым способом является использование композитов, среди которых эксперты выделяют следующие материалы:

MultiCore Flow Refill – предназначен для сильно разрушенной коронковой области витальных, а также девитализированных зубов. Восстановление возможно с применением световой полимеризацией опционально. Композит считается в среде профессионалов надежным фундаментом, используемым для восстановления культи и протезирования;
CORECEM – жидкотекучий гибридный композитный материал двойного отверждения, предназначенный для восстановления культи с применением штифтового элемента или без него. Материал обладает высокой степенью надежности и рентгеноконтрастности;
LUXACORE – максимально близок по своим показателям натуральному дентину, также обладает высокой прочностью. Отмечают легкость работы с этим композитом. Поставляется в виде шприцев.
CORE-FLO – сверхпрочный композит двойного отверждения для восстановления культи зуба.

Ко второму способу относят использование армированной керамики, в этом материале матрица керамическая, а арматура металлическая или выполненная из другого высокопрочного безопасного сырья.

Использование литых вкладок

Этот вид вкладок по-другому называют штифтовыми. Изготовление этих элементов происходит при воздействии высокого давления и температуры. Вкладки конструктивно состоят из платформы и фиксирующих штырей. Литая культевая вкладка подходит для лечения зубов с одним или двумя корнями, для многоканальных зубов эти вкладки не используются. В последнем случае применяют разборную вкладку.

Вкладка этого типа используется для восстановления сильно разрушенных зубов, поэтому для ее изготовления применяют высокопрочное сырье: золото, сплав кобальта и хрома, а также металлокерамику. Достоинством вкладки литого типа является то, что она не требует специального ухода, требуются стандартные процедуры по уходу ротовой полостью.

В заключение отметим, что новые методы в стоматологии позволяют проводить безболезненную и безопасную реставрацию зубов при помощи восстановления культевой вкладки. Процедура позволяет сохранить даже самый разрушенный зуб, не прибегая к сложным и дорогостоящим методикам имплантации.

За этой технологией большое будущее, так как перечень композитных материалов постоянно расширяется, а технологии протезирования модернизируются. Также растет профессионализм стоматологов, которые осваивают новые технологии протезирования и терапии.

Использование депульпированных зубов является высшим этапом в практике восстановления зубов с применением несъемных протезов. За исключением некоторых публикаций большинство авторов сходится во мнении, что депульпированные зубы необходимо укрепить одним или несколькими штифтами.

Существуют несколько методов восстановления культи зуба после лечения корневых каналов:

1. Стандартные штифты из металла. Их недостаток в том , что создаются значительные нагрузки на стенки корня при жевании.

2. Культевые литые штифтовые вкладки ("Inlay-Core"). Отлитые штифты или "Inlay-Core" являются моноблоками и сделаны из одного материала. Лет 20 назад эти штифты рассматривались при восстановлении коронково-корневой части зубов как "совершенные". В настоящее время они вытесняются промышленно изготовленными штифтами.

3. Стандартные штифты из углеродных волокон, пучком связанных в композитной матрице Bis-GMA (например "C-Post", Bisco). Такие конструкции эластичные и,следовательно, прогибаются вместе с корнем при жевательных нагрузках, меньше провоцируя корневые переломы. В отличии от металлических штифтов они не вызывают аллергию и не подвергаются коррозии.

4. Техника Luminex (Dentatus), объединяющая преимущества стандартных штифтов (быстрота, простота использования) и культевых литых вкладок (точное прилегание к стенкам корневого канала по всей длине).

При этом используются стандартные титановые штифты и светопроводники-аналоги.

Методика:после подготовки канала проводят протравливание кислотой, промывают, высушивают, вносят в канал адгезив, затем из шприца - композитный светоотверждаемый материал и устанавливают прозрачный светопроводящий аналог штифта. После полимеризации лампой, светопроводник выводят из канала, снова смачивают адгезивом стенки корневого канала, вносят цемент (стеклоиономерный, например, "C&B") и укрепляют стандартный титановый штифт. После этого моделируют культю из специальных пломбировочных материалов ("Bis Сore", "Core Max II" и т.п.).

5. Создание культи без штифтов.

а) использование специальных композитных цементов (например, "Core Past"DenMat; "Core Flo", Bisco). Недостаток - малая прочность на изгиб.

б) армирование гибкой керамикой (напр., Glasspan): она соединяется с композитом в однородную структуру (при этом резко возрастает прочность на изгиб). Выпускается в виде ленты или шнура нескольких диаметров.

Стандартные корневые штифты
Выбор типа и количества штифтов зависит в значительной мере от объема канала после проведения эндодонтической обработки, а также от потери дентинной массы.

Одни авторы считают, что любая коронковая реставрация в результате проведения эндодонтического лечения должна быть обязательно прочно укреплена штифтами, какова бы ни была степень разрушения зуба.

Другие, менее категоричные, полагают, что когда коронка остается интактной, резистентность зуба вполне достаточна, чтобы не устанавливать штифт.

Идеальный штифт
Чтобы соответствовать потребностям врача, штифт должен обладать следующими качествами:

обеспечивать длительный срок службы зндодонтической обтурации;

учитывать анатомию канала и резистентность корня зуба;

обеспечивать получение надежной ретенции коронковой обтурации;

не подвергаться коррозии остаточного дентина;

обеспечивать восстановление коронково-корневой части зуба наиболее простым способом;

сохранять герметичность эндодонтической обработки путем цементирования штифта;

позволять приступить к повторному эндодонтическому лечению путем беспроблемного удаления ретенционного элемента;

Очень непросто определить, что такое идеальный штифт, который бы соответствовал всем клиническим случаям, но такой штифт должен был бы удовлетворять следующим требованиям:

иметь цилиндро-коническую форму с моделируемой головкой, адаптированной по высоте к коронковой части зуба и обладающий хорошей ретенцией по отношению к пломбировочному материалу;

он должен быть сделан из драгоценных или полудрагоценных сплавов или, что еще лучше, из титана;

его поверхность должна пройти минимальную пескоструйную обработку, на ней должен иметься эвакуационный желобок;

штифт не должен ни самоблокироваться, ни завинчиваться;

штифт должен быть различных размеров с тем, чтобы его можно было приспособить к объему канала (диаметр, длина и т.д.);

производитель обязан предоставить набор с различными рабочими принадлежностями, обеспечивающими посадку штифта в его ложе.

Не существует универсального штифта, который можно было бы использовать во всех клинических случаях. Не одна из техник не представляет возможности удовлетворить всем требованиям необходимым для достижения полного успеха. Поэтому следует прибегать к компромиссу и каждый раз, когда возникает противоречие между необходимостью использовать штифт или сохранить зуб, решать эту проблему наиболее консервативным способом: расшатанный штифт фиксируется заново; сломанный корень зуба удаляется.

Выбор штифта в соответствии с зубом
Головка штифта должна быть наилучшим образом адаптирована по высоте к коронковой части.

Иногда у передних зубов нет достаточного места независимо от выбранного штифта, и тогда может быть использован только отлитый штифт.

Штифт должен обязательно опираться на дентин, а не на материал для пломбирования корневых каналов с тем, чтобы не нарушить герметичность верхушки корневого зуба. Если канал слишком расширен, промышленно изготовленный штифт не может отвечать данному требованию и тогда должен использоваться только отлитый штифт.

В зависимости от позиции зуба в зубном ряду он подвергается окклюзионной нагрузке, идущей в различных направлениях. Таким образом, резистентность к вертикальной нагрузке возрастает при увеличении параллельности боковых стенок штифта.

Напротив, в отношении поперечных нагрузок и нагрузок по касательной будет показан отлитый штифт не круглого сечения, анатомически адаптированный к структуре канала.

Выбор размера штифта
Каков бы ни был тип обтурации, посадочное ложе штифта имеет всегда примерно ту же самую длину. Рекомендуемое значение варьирует от 1/2 до 2/3 длины канала.

Посадочное ложе должно занимать по крайней мере, половину длины канала, и поддерживаться альвеолярной костью с тем, чтобы избежать раскалывания корня зуба под действием нагрузки в горизонтальном направлении.

Идеальный диаметр определяется правилом 1/3, т.е. он должен быть равным трети мезио-дистального диаметра корня, в котором устанавливается штифт, и это касается всех уровней.

Выбор формы штифта
Основным критерием выбора штифта является его форма
1. Цилиндрические штифты являются наиболее простым и обладают наилучшей ретенцией, но их форма не совпадает с формой корня зуба. Они охватывают хрупкие зоны, риск перфорации максимален. Показаны, в основном, для коротких и массивных корней.

2. У конических штифтов ретенция снижается, когда увеличивается угол конуса. Они наиболее адаптированы морфологически и давление на уровне верхушки корня зуба менее значительно при их цементировании. Тем не менее, за счет своей формы они вызывают ощущение вклинивания.

Эти штифты более прочные, но менее устойчивые.

3. Цилиндро-конические штифты - это штифты промежуточного типа, более прочные, чем цилиндрические в области апекса, и более устойчивые,чем конические за счет их цилиндрической части.

Особо важным фактором для ретенции является состояние поверхности штифта. Поэтому выделяют штифты:
- гладкие,
- рифленые,
- штифты с винтовой резьбой,
- комбинированные.

Корневые штифты цилиндрической формы
Гладкие штифты
Цемент не является по-настоящему прочной опорой для гладкого металла. Пескоструйная обработка повышает ретенцию, действуя наподобие шпоночного соединения между микроуглублениями на соприкасающихся поверхностях.

VLOCK (Komet) - оснащены конической головкой с ретенционными выступами. Внутрикорневая часть штифта имеет строго цилиндрическую форму с 4 желобками необходимыми для снятия нагрузки в продольном направлении, эвакуации лишнего цемента во время фиксации штифта и для обеспечении ретенции штифта.

Винтовые штифты (screw-post)
Штифты с винтовой резьбой должны использоваться с особой осторожностью, не завинчиваться, а только блокироваться с тем, чтобы уменьшить нагрузку.

Винтовая резьба для самозавинчивания штифта, изначально обеспечивающая стабильность штифта после его установки, заменяет ретенционные желобки гладкого штифта.

Комбинированные штифты
RADIX-ANKER (Mаillefer) - часть штифта непосредственно под головкой имеет винтовую резьбу, в то время как нижняя часть гладкая, апикальный кончик имеет округлую форму.

Корневые штифты конической формы
Гладкие штифты
MOOSER (Maillefer) - эти штифты имеют винтовой желобок, который дает выход излишку цемента при посадке штифта в его ложе.

Головки этих штифтов уплощенные, с желобками. Каждому диаметру соответствует конический бор, который называется вспомогательным, а также бор для угловых наконечников.

Винтовые штифты
UNIMETRIC (Maillefer) - эти штифты имеют квадратные головки с ретенционными желобками. Выпускаются 2 диаметров: 0,8 мм с короткой или длинной головкой.

Корневые штифты цилиндро-конической формы
Комбинированные штифты
CYTCO (MAILLEFER) - данный тип штифтов имеет коническую форму в своей апикальной части и цилиндрическую в пришеечной части. Только первая треть цилиндрической части снабжена ретенционной резьбой для самозавинчивания, коническая же часть штифта ее не имеет.

Данный тип штифтов обладает достаточной ретенцией при использовании плотных стенок корня зуба, снижая риск перелома.

Головка сделана таким образом, чтобы обеспечить хорошую ретенцию реставрационных материалов. Ее основание находится горизонтально на уровне корня зуба, обеспечивая ей прочную опору.

Коническая часть штифта без винтовой резьбы находится на уровне верхушки корня зуба, соблюдая его анатомию и не приводя к ненужному истончению его стенок.

Два продольных желобка обеспечивают выход излишков цемента во время фиксации штифта.

Винтовые штифты
FLEXI-POST (SDS) - это штифты из титана с длинной и толстой ретенционной головкой. Они имеют винтовую резьбу и самозавинчиваются, создавая свою собственную резьбу в дентине.

Они снабжены кольцевыми выступами, которые в точности адаптированы к центрирующему калиброванному отверстию. Такая конструкция обеспечивает правильное распределение боковой нагрузки по всей полезной высоте корня.

Их оригинальность состоит в том, что они имеют продольные щели, благодаря которым становиться возможным избежать риска чрезмерного давления при закручивании штифта, что может быть опасным для корня зуба, и кроме того они дают выход излишкам цемента во время фиксации штифтов.

Эта система обладает наилучшей ретенцией. По данным фотоупругости штифты FLEXI-POST оптимально распределяют нагрузки (максимально снижая внутрикорневое напряжение), в то время как цилиндрические штифты SСREW-POSTS обладают наиболее неблагоприятными характеристиками (Greenfeld R.S.,1989).

Длина может корректироваться простым шлифованием или заточкой

Подготовка корня для штифта с винтовой резьбой включает 4 этапа: шлифование надкорневой части зуба, расширение канала корня, формирование посадочного места, нарезание резьбы.

Препарирование наддесневой части корня состоит в сошлифовывании с губной стороны твердых тканей зуба до уровня десневого края и выравнивание поверхности корня. Препарирование наддесневой части корня следует проводить карборундовыми камнями разных величины и фасона. Край наддесневой части зуба во избежание его отлома нужно скосить под углом 45 0 на высоту 1-1,5 мм ("фальц") - рис.1.

Расширение канала корня проводят каналорасширителем соответствующего диаметра. Затем с помощью сверла, закрепленного в цанге, производят калибровочное сверление при малых оборотах бормашины (рис.2). Сверлить следует прерывисто, с полноценным водяным охлаждением. При этом происходит вымывание из корневого канала крошки дентина. В случае непрерывного калибровочного сверления крошки дентина накапливаются в канале и возникает напряжение в его верхушечном отделе, что может привести к расколу корня.

Посадочное место формируют твердосплавной фрезой. Фрезерование проводят при малых оборотах бормашины с полноценным водяным охлаждением.

Диаметр фрезы должен быть меньше диаметра корня,чтобы толщина стенок канала с любой стороны (вестибулярной, оральной, мезиодистальной) после фрезерования была не менее 1,5 мм. Глубина посадочного места не должна превышать 2 мм во избежание ослабления стенки корня.

Резьбу в канале корня нарезают при помощи калибровочного метчика при небольшом усилии. После 1-2 оборотов метчика его нужно повернуть в обратном направлении, вынуть из канала и очистить от корневого дентина, канал промыть водой и продолжить нарезание. Длина резьбы в канале корня должна быть на 1-2 мм больше длины резьбы на штифте.

После окончания нарезания канал тщательно промывают водой, высушивают струей горячего воздуха, промывают спиртом и обезжиривают. Затем проверяют правильность нарезания резьбы (рис. 3) и внутрикорневой штифт после точно такой же подготовки фиксируют в канале с помощью цемента. Цемент замешивают не слишком густо и вводят в канал каналонаполнителем. Не следует замешивать цемент и очень жидким - в этом случае он не обеспечивает надежной фиксации штифта. Оптимальная консистенция цемента достигается при соблюдении инструкции завода-изготовителя. Цемент наслаивают тонким слоем на вершину внутрикорневого штифта, который ввинчивают в канал корня при помощи торцевого ключа. Рекомендуется поворачивать штифт вначале против часовой стрелки, затем по часовой стрелке до упора с последующим поворотом на 0,25-0,5 оборота против часовой стрелки. При такой технологии установки штифта удаляется избыточный цемент из канала корня и снижается внутренне напряжение, следовательно, уменьшается опасность раскола корня.

После полного затвердения цемента можно приступить к формированию надкорневой части комбинированного штифта. Для этого подбирают временный колпачок из поливинилхлорида, соответствующий по форме надкорневой части штифта. В донышке колпачка горячим зондом делают отверстие диаметром около 1 мм, колпачок заполняют композиционным материалом и надевают на надкорневую часть штифта (рис.4). Через отверстие выходят излишки композиционного материала. Затем, после полимеризации, горячим шпателем или алмазным бором временный колпачок снимают и, с помощью режущего, инструмента обрабатывают надкорневую часть комбинированного внутрикорневого штифта,придавая ей форму уменьшенной культи зуба, которую в дальнейшем можно использовать в качестве опоры, например, для металлокерамической коронки.

Необходимо отметить, что такая конструкция стандартных штифтов с искусственной культей применима для восстановления однокорневых зубов при условии, если не нужно изменять ось наклона культевой части конструкции. В тех случаях, когда изменить ее необходимо (при аномалиях положения или наклонах передних зубов), следует применять обычную конструкцию литой культевой штифтовой вкладки с индивидуальной моделировкой.

Модифицированная конструкция литой культевой штифтовой вкладки

Традиционная конструкция литой культевой штифтовой вкладки не является оптимальной. Она не обеспечивает амортизацию горизонтального компонента окклюзионной нагрузки (F). У вершины корневого штифта концентрируется значительное напряжение (F2), равное 250% от внешней жевательной нагрузки, что может привести к разрушению корня зуба.

Устраняет эти недостатки конструкция, имеющая "дробитель" горизонтальной составляющей функциональной нагрузки (рис.5).Тогда у вершины корневого штифта концентрируется напряжение (F2) равное 80% от внешнего воздействия. Оптимальная величина угла a должна быть 40-50 0 относительно оси зуба.

Для улучшения фиксации литой культевой штифтовой вкладки, при укороченном штифте и для профилактики откола пришеечной частикорня показана конструкция с "воротничком" (рис.6). Она показана при третьей степени патологической стираемости зубов и ослаблении стенок канала корня в пришеечной области. Расположение края покрывной коронки на уступе, сформированном на "воротничке" позволяет восстановить анатомическую форму зуба и служит для профилактики воспаления краевого пародонта.

Если имеется поддесневые поражения стенок корня (до 5мм), то поддесневая "защита" должна прилегать к пораженной стенки корня так, чтобы образовался уступ со скосом в 135 0 .

В некоторых случаях для укрепления и окончательной реставрации зубов с сильно разрушенной коронковой частью после эндодонтического лечения нужно создать опору, как дополнительно поддерживающий элемент. В действительности, для этих целей стекловолоконные штифты сейчас стали прочной альтернативой металлическим и керамическим штифтам. Часто для установки штифтов и восстановления утраченных твердых тканей зуба требуется большое разнообразие реставрационных материалов. Наиболее востребованной будет цельная система с соответствующими друг другу компонентами.

О клиническом опыте применения такой системы пойдет речь в данной статье.

Благоприятный прогноз для эндодонтически леченых зубов зависит как от качества эндодонтического лечения, так и от постэндодонтической реставрации.

Реставрация зубов после пломбирования корневых каналов преследует следующие цели: восстановление функции, создание непроницаемости для бактерий и предотвращение риска перелома.

Долгое время обсуждался вопрос о том, ведет ли утрата пульпы, содержащей систему кровеносных сосудов, к пересушиванию зуба и, таким образом, к увеличению риска перелома. Однако многочисленные исследования показали, что после витальной экстирпации и последующего эндодонтического лечения физические свойства твердых тканей зуба не изменяются. Риск перелома зуба после эндодонтического лечения возникает в основном из-за вскрытия пульпарной камеры. К сожалению, эндодонтическое лечение и препарирование корневого канала под штифт способствуют уменьшению объема твердых тканей и, таким образом, это ведет к ослаблению зуба.

В последние годы были подвергнуты пересмотру показания к восстановлению эндодонтически леченых зубов с помощью внутриканальных штифтов. Если раньше применение штифтовых конструкций проводилось по ограниченным показаниям, сегодня многие стоматологи согласны с тем, что решающее значение для реставрации со штифтом имеет объем оставшихся твердых тканей зуба.

Проще говоря, для фронтальных зубов и премоляров восстановление с помощью штифтов требуется, если только у коронки осталось 2 стенки. Если у моляра осталось 2 стенки коронковой части высотой менее 3 мм, и имеется плоская пульпарная камера с недостаточной поверхностью для ретенции адгезивной реставрации, это также является показанием для штифтовой конструкции.

Восстановление зуба после эндодонтического лечения должно быть проведено безотлагательно, чтобы создать непроницаемый барьер для бактерий. Это требование также касается методики планируемой установки штифта. Во-первых, потому что временные цементы не могут в полной мере препятствовать повторному инфицированию эндодонта посредством слюны, а во-вторых, штифты, зафиксированные на временный цемент, повышают риск продольного перелома корня зуба. Усиленные композитом стекловолокнные штифты позволяют начать восстановление сразу же после пломбировки канала, таким образом, удовлетворяя вышеупомянутому требованию.

В наборе LuxaPost имеются штифты конической формы трех размеров диаметром 1,25 мм, 1,375 мм и 1,5 мм. Каждому размеру штифта соответствует развертка, входящая в комплект. Благодаря их хорошей режущей способности не требуется дополнительного применения других инструментов.

Штифты обрабатываются двухкомпонентным силаном, состоящим из адгезива и активатора для создания химической связи между стекловолокном и композитной полимерной матрицей.

LuxaBond-Total Etch – это адгезивная система двойного отверждения, состоящая из материала PreBond, и двух компонетов адгезива, подлежащих смешиванию (Bond-A и Bond-B), соответствующих эндобрашей, специально разработанных для работы в корневых каналах.

Для цементировки штифта и восстановления коронковой части зуба использовался материал двойного отверждения LuxaCore Z-Dual – текучий и высокопрочный нанокомпозит, наполненный оксидом циркония.

На данном практическом примере показано поэтапное постэндодонтическое восстановление сильно разрушенного премоляра верхней челюсти с использованием адгезивной техники фиксации стекловолоконных штифтов и восстановления культи.

В клинику за лечением обратился пациент 22 лет.

На рентгенограмме выявлен перелом клинической коронки 15 зуба, подвергавшегося ранее эндодонтическому лечению (исходный рентгеновский снимок, рис.1). До этого в клинике неотложной стоматологической помощи этот премоляр восстановили временным материалом (исходная ситуация, рис.2 и 3).

При осмотре твердых тканей зуба после удаления пломбы видна оставшаяся небная стенка, что является показанием для установки штифта.

С целью предотвращения дальнейшей бактериальной контаминации эндодонта и для препятствия проникновения слюны в область адгезивной реставрации коронки был наложен коффердам (рис.4).

Ввиду щечного расположения дефекта был выбран соответствующий канал. Поперечное сечение канала определило выбор штифта диаметром 1,5 мм.

Для препарирования канала под штифт была использована развертка с маркером глубины, соответствующая размеру штифта (рис.5). Глубина препарирования зависит от рабочей длины канала. Решили оставить расстояние 4 мм от запломбированной апикальной части канала. Был сделан рентгеновский снимок со штифтом: а) для контроля глубины препарирования и б) для проверки правильного направления препарирования (рис.6).

Сначала ложе под штифт было обработано 17% раствором ЭДТА для удаления смазанного слоя и затем продезинфицировано 5,15% раствором гипохлорита натрия. После высушивания штифт был помещен в канал и проверен с использованием маркера и контрастного карандаша (рис.7).

Штифт был очищен спиртом и высушен воздухом (рис.8). Заключительное действие при обработке штифта перед установкой – покрытие силаном (рис.9).

Следующий шаг – обработка штифтового ложа и отпрепарированной коронковой полости 37% раствором фосфорной кислоты. После протравливания эмали в течение 20-60 секунд и дентина в течение 15 секунд, кислота была одномоментно смыта со всех поверхностей (рис.10).

После тщательного высушивания сжатым сухим воздухом (рис.11) на весь дентин с помощью эндобраша был на 15 секунд нанесен пребонд (рис.12) и слегка раздут.

Затем смешали компоненты А и Б бондинговой системы в соотношении 1:1 в течение приблизительно 5 секунд, обработали весь дентин в течение 20 секунд (рис.13) и также слегка раздули воздухом. Затем ложе под штифт дополнительно просушили бумажными штифтами. При использовании химической адгезивной системы засвечивание лампой не требуется.

Для цементировки штифта канал был заполнен материалом LuxaCore Z-Dual и несильными вкручивающими движениями штифт был введен до контрольной позиции. Такая методика препятствует образованию пузырьков воздуха на большом протяжении и способствует оптимальной связи между компонентами системы, а именно штифтом, композитом и дентинными стенками канала. Полимеризация светом в течение 40 секунд ускоряет процесс застывания (рис.14).

Для восстановления коронковой части также был использован материал LuxaCore Z-Dual, полимеризация проводилась, как описывалось выше (рис.15).

После так называемого кольцевого препарирования (рис.16 и 17) была изготовлена временная коронка и зафиксирована, как обычно, на временный цемент.

В том случае, когда клиническая коронка сильно разрушена, и имеется недостаточно ретенции для адгезивной реставрации, для улучшения ретенции может быть необходимо использование внутриканальных штифтов. Усиленные композитом стекловолоконные штифты являются хорошим выбором благодаря их быстрой и простой методике применения, а также оптическим преимуществам. С точки зрения биомеханических свойств, был выбран оптимальный материал для восстановления культи зуба (core build-up), который изначально был разрабртан для замены утраченного коронкового дентина. По своим механическим свойствам и полируемости материал LuxaCore Z-Dual очень близок к аналогичным параметрам дентина. Однако необходимы длительные клинические наблюдения, чтобы оценить результаты эффективности физических свойств штифтов, связи между дентином, композитом и штифтом под воздействием постоянной механической нагрузки.

Читайте также: